【正文】 發(fā)【 2021】 73號(hào)； ；自 ） 為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置的管理工作，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)院感染處置能力，制訂本辦法。醫(yī)生知曉。醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。責(zé)任科室 ： 醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系電話 3847 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 外科系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員知曉。責(zé)任科室：總務(wù)科 監(jiān)督科室： 醫(yī) 院感 染管理 科，聯(lián)系電 話 6516 3847。 責(zé)任科室 ： 醫(yī)院感染管理科，聯(lián)系電話 3847 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 （ 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào)； ） 醫(yī)療廢物，是指 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 在醫(yī)療、 預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接 感染性 、 毒性 以及其他危害性的廢物。 ③ 疫情管理人員須將傳染病報(bào)告卡和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中存在的問(wèn)題進(jìn)行登記、匯總定期報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組。 ⑩ 填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡必須填寫(xiě)醫(yī)生簽名并負(fù)責(zé)審核。 ⑥ 出生日期和年齡必須填寫(xiě)，年齡 、 單位在方塊里打√。 ②填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡必須 字跡 清楚，不允許涂改。 法定傳染病報(bào)告有哪些？ ① 發(fā)病報(bào)告（首次發(fā)病報(bào)告）：門(mén)診、住院首次發(fā)現(xiàn)病例，按規(guī)定時(shí)限報(bào)預(yù)防保健科。 其中： 傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、 人感染高致病性禽流感 、肺炭疽 屬于乙類(lèi)傳染病甲類(lèi)管理，病種的確認(rèn)須相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報(bào)。 當(dāng)接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)必須戴手套 。 （五）、 關(guān)于醫(yī)療廢物 醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防 造成醫(yī)務(wù)人員銳器傷的利器有針頭、安瓿、刀片、縫合針等，最為常見(jiàn)的為針頭刺傷。 霧化罐收回到消毒供應(yīng)中心后，按氧氣濕化瓶處理流程處置，包裝。 傳染病、多重耐藥菌污染地巾及抹布，消毒液濃度加大， 1000mg/L 含氯消毒液浸泡30min。消毒劑應(yīng)每次更換 。 ↓ 干燥 用消毒紗布擦干器械，尤其是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。 沖洗 ↓ 用流動(dòng)水沖洗，去除器械、器具和物品表面的污物 后置于封閉的容器中，由供應(yīng)室集中回收處理； ↓ 洗滌 生物酶洗液按比例要求稀釋?zhuān)瑢_洗后的器械、用具、物品打開(kāi)關(guān)節(jié)浸泡 3—5 分鐘，在酶洗液面下進(jìn)行刷洗，特別是關(guān)節(jié)、齒節(jié)處。根據(jù)情況決定沖洗鹽水的量，注意將上、下結(jié)膜囊沖洗干凈為止。 細(xì)菌室做好登記按“危急值”報(bào)告臨床科室及院感科 臨床科室醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，實(shí)施隔離措施及抗感染治療 患者標(biāo)本復(fù)查 2 次陰性或臨床感染控制 患者出院，按要求終末消毒 解除隔離 11. 結(jié)膜暴露沖洗方法 發(fā)生結(jié)膜暴露后，禁止揉眼睛，有隱形眼鏡時(shí)，消毒手后取出 暴露者安排其他醫(yī)務(wù)人員接替診療工作，坐在椅子上，頭偏向沖洗眼睛的稍外側(cè)，保持眼外眥稍低位。 使用含氯消毒液消毒步驟：清潔 消毒 再清潔。污點(diǎn)處置后，清潔劑洗干凈，在 250mg/L 含氯消毒液中浸泡 30 分鐘，清洗干凈，禁止將用后抹布“重復(fù)浸泡”在消毒液中。 清潔 墻角、空調(diào) 和 消毒器出風(fēng)口。 室內(nèi)物表有小面積血液、體液污染時(shí)，先清潔再消毒。 2小時(shí) 內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 和 疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 縣級(jí) 衛(wèi)生行政部門(mén)接到報(bào)告后 24小 時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。 （十二） 醫(yī)院感染管理科職責(zé) ； 、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者主管院長(zhǎng)報(bào)告； 、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； ； ； ， 提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理； ； ； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； ； 、監(jiān)測(cè)情況，并向全院通報(bào)。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。 負(fù)責(zé)本院所用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的統(tǒng)一采購(gòu)，對(duì)所采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，必須是證件齊全的合格產(chǎn)品，每次購(gòu)進(jìn)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要的證件，監(jiān)督產(chǎn)品質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 （ 七 ） 、 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) ①、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 （ 六 ） 、 護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé) 管理和督促執(zhí)行消 毒隔離措施的實(shí)施。 （ 五 ） 、 科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責(zé) ①、根據(jù)全院的感染監(jiān)控計(jì)劃制定本科的 感染監(jiān)控計(jì)劃、措施和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 ② 、 對(duì)感染病例，盡早做病原學(xué)檢查，并做藥敏試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任，并提出意見(jiàn)和建議，定期進(jìn)行總結(jié)。 ② 、 負(fù)責(zé)科室抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告科主任。 ⑤、 組織本科室預(yù)防 、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 ②、 對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助檢查。 ⑤參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 三、職責(zé) （ 一 ） 、 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) ： ①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌 技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 14 洗手 ： 醫(yī)務(wù)人員用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚 污垢 、 碎屑 和部分致病菌的過(guò)程。 10. 飛沫傳播 ： 帶有病原微生物的飛沫核 ( 5μm) ，在空氣中短距離 (l m 內(nèi) )移動(dòng)到易感人群的口、鼻黏膜或眼結(jié)膜等導(dǎo)致的傳播。 6. 清洗 ： 去除診療器械、器具和物品上污物的全過(guò)程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗 和終末漂洗。歷年是指情況大致相同的年份。 二、術(shù)語(yǔ)和定義 醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開(kāi)始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。 10. 對(duì)選擇手術(shù)的住院病人術(shù)前住院日應(yīng)少于 3天。 7. 術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧，避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊 緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染。 3. 手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室的門(mén)應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談。 13. 應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔出導(dǎo) 尿 管。 10. 患者洗澡或擦身時(shí)應(yīng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管 浸入 水中。 6. 如需留取尿標(biāo)本，可從集尿袋采集，但此標(biāo)本不應(yīng)用于普通 細(xì)菌 和真菌學(xué)檢查。 2. 對(duì)留置尿管患者 ，應(yīng)采用密閉性引流系統(tǒng)。 對(duì)無(wú)菌操作不嚴(yán)的緊急插管，應(yīng)在 48小時(shí)內(nèi)更換導(dǎo)管，選擇另一 穿刺點(diǎn)。 接觸導(dǎo)管口或更換敷料時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生， 并戴無(wú)菌手套，但不能以手套代替手衛(wèi)生。 采用碘類(lèi)消毒劑消毒穿刺點(diǎn)皮膚。 加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗菌藥物。 隨時(shí)評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。 如果要插管，盡量使用 經(jīng)口的氣管插管。被單、病號(hào)服送洗衣房 清洗、消毒。 1 每天 對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，物體表面、地面等須每天清潔消毒 。 在患者病歷夾及床頭卡上貼 接觸 隔離標(biāo)識(shí)。 限制多重耐藥菌感染患者活動(dòng)范圍；嚴(yán)格限制探視人數(shù) ，如必須探視者嚴(yán)格執(zhí)行洗手或手消毒制度。 多重耐藥菌預(yù)防與控制措施 入 住隔離間，沒(méi)有條件可床邊隔離，或同種病原感染者，如 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（ VRE）、泛耐藥銅綠假單胞菌（ PDRPA）、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（ PDRAB）感染或攜帶患者共居一室。 當(dāng)確認(rèn)發(fā)生 10例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 事件 ；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能 造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在 2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 各 科室要認(rèn)真執(zhí)行本院制定的《醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度》、《重大傳染病 流行 暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，及時(shí)登記報(bào)告感染病例。鋪好的無(wú)菌盤(pán)有效期為 4小時(shí)，嚴(yán)禁過(guò)期使用。 開(kāi)啟的皮膚消毒液標(biāo)注日期、時(shí)間，有效期 7天。 無(wú)菌物品、清潔物品分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)明確，先期先用，定期檢查有效期，滅菌物品在有效期內(nèi)使用。 9. 體溫計(jì)使用后用 75%酒精浸泡消毒 30 分鐘，干燥保存。遇特殊感染病人每日用循環(huán)風(fēng)進(jìn)行空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇 小量 污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒 ，大量污染，先去除污染物，再清潔、消毒 。 病人的被套、床單、枕套和診查床鋪 單不 準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。 （ 六 ） 、 醫(yī)生查房時(shí)可使用快速手消毒劑；醫(yī)生護(hù)士操作時(shí)治療 車(chē)、換藥車(chē)、掃床車(chē)均配置快速手消毒劑。 d) 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下 1/3，并認(rèn)真揉搓。 b)直接為傳染病 患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。 ④ 進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔 、 無(wú)菌物品之前。 ②手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手術(shù)取出的內(nèi)固定裝置按感染性廢物處置。 醫(yī)療廢物 暫 存點(diǎn)應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)及生活垃圾存放場(chǎng)所，專(zhuān)人管理并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，做到防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂 、 防盜 以及 預(yù)防兒童接觸等安全措施。 為從事醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存等工作人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，在接觸和處置醫(yī)療廢物時(shí)，必須穿戴工作 衣 、帽、鞋、口罩、手套等防護(hù)用品，每次工作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)及時(shí)按規(guī)定對(duì)污染防護(hù)用品進(jìn)行清洗和消毒。 各科室生活垃圾桶與醫(yī)療廢物桶放置合理、規(guī)范，分類(lèi)收集、裝滿(mǎn) 3/4 時(shí)密封，應(yīng)防止污染袋 、污物桶泄露，如發(fā)生泄露立即加套加袋，并以文字標(biāo)明科室。 醫(yī)院醫(yī)療 廢物 管理制度 各科室使用醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格技術(shù)性能等要求，均按法律、法 規(guī)執(zhí)行。 嚴(yán)格保管，不得將包裝 破損、超過(guò)“滅菌有效期”以及包裝上 未 注明滅菌日期的產(chǎn)品進(jìn)入臨床， 確保一次性無(wú)菌醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用。 醫(yī)院 加強(qiáng)對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理， 設(shè)備科負(fù)責(zé)臨床常用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的的發(fā)放工作，并負(fù)責(zé)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行檢查監(jiān)督，嚴(yán)禁在臨床使用不合格產(chǎn)品。 醫(yī)院感染管理科必須每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)，上報(bào)主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門(mén)，每季度寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。 傳染病患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須先消毒、 再 清 洗 、再消毒， 其 排泄物、嘔吐物、引流物必須經(jīng)消毒處理后倒入下水道。 病房?jī)?nèi)要保持衛(wèi)生整潔，空氣新鮮，醫(yī)院各科不得有蟑螂、蒼蠅、 蚊子 、老鼠等有害動(dòng)物。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)執(zhí)行“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度”。 飛沫隔離：接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 還應(yīng) 采取飛沫傳播的隔離與預(yù)防。 根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。也包括穿 戴合適的防 護(hù) 用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。包括手衛(wèi) 生 ，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡和防護(hù)面罩， 以及 安全注射。 強(qiáng)調(diào)雙向保護(hù)。 空氣隔離：接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 還應(yīng) 采取空氣傳播的隔離與預(yù)防。 工作人員在技術(shù)操作中 要 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程。地面每天 拖 擦 12 次， 遇 污染要隨時(shí)消毒。 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸完整的皮膚和黏膜的器械 和 用品必須消毒。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度 各 臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn) ，為我院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 對(duì) 疑似 醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，與本科“ 臨床感染管理小組”一同討論，并做進(jìn)一步的分析及輔助檢查，確定的院內(nèi)感染病例及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染管理科需對(duì)購(gòu)入的一次性醫(yī)療用品、器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行定期審核。 建立 質(zhì)量驗(yàn)收制度，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)抽檢每一批號(hào)產(chǎn)品的批次檢驗(yàn)報(bào)告、滅菌日期、出廠日期（必須超過(guò) 10 天以上方可應(yīng)用）、無(wú)菌有效期、滅菌標(biāo)識(shí)、包裝、滅菌方法等符合要求。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放區(qū)，拆除小包裝后轉(zhuǎn)入無(wú)菌物品存放柜。 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種、毒種保存液等高危廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。 各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)放置在醫(yī)療廢物包裝袋、桶、利器盒內(nèi)，由專(zhuān)人按照本院規(guī)定的時(shí)間、污染物行走路線，將各科室收集的醫(yī)療廢棄物密閉運(yùn)送到醫(yī)院暫存點(diǎn)，轉(zhuǎn)運(yùn)工具和容器使用后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒和清潔。禁止在運(yùn)送過(guò)程中