【正文】 ）。 □有□無 。 。 ICU床護比≥ 1∶ 。 根據(jù)收住患者 特點、護理等級比例、床位使用率 ，合理配置人力資源。 □有□無 演練 記錄。 ： 現(xiàn)場模擬 ， 查護理人員儲備名單 ， 現(xiàn)場模擬。 。 □是□否 評審要點： 2 評價要素： 4 ： 查看護理部相關(guān)資料 。 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。 □是□否 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 實地檢查 5個護理單元。 12 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) 人 ， 并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則 。 ： 查內(nèi)科、外科各 2個病房的排班 ， 每個病房詢問護士長、不同年限護士共 3人對責任制分工方式和病情掌握情況。 □是□否 ≤ 10人 。 《護士條例》規(guī)定的標準 。 有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則 。 【 A】符合“ B”，并 對 上述制度落實情況作有追蹤和評價， 持續(xù)改進 有成效。 □是□否 。 □是□否 有 檢查記錄 。 □有□無 。 □有□無 。護理人員每年離職率≤ 5%。 □是□否 。 ： 現(xiàn)場訪談 5名護理人員。 【 B】符合“ C”，并 落實 不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險 等 待遇。 □有□無 ， 并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險） 。 有 全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息 ， 落實 同工同酬。 評審要點： 2 評價要素： 2 院統(tǒng)一聘用的聘約 及 管理制度 ， ⑵ 抽查 2 位聘用人員聘約。 【 B】符合“ C”，并 (人事部、護理、護理部及用人科室共同管理的用人機制 。 □有□無 。 、 規(guī)定和具體執(zhí)行方案 。 ⑵ 查看護理部監(jiān)管檢查記錄。 ： 查看護理部相關(guān)文件及護理人員的資質(zhì)證件。 □有□無 與程序 得到 執(zhí)行 。 . 對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。 【 A】符合“ B”，并 對護理人員管理 工作有追蹤和評價， 持續(xù)改進 有成效。 相關(guān)人員 ： ⑴ 符合相關(guān)崗位職責 □是□否 ⑵ 符合相關(guān)崗位工作標準的要求 □是□否 、工作質(zhì)量、滿意度等內(nèi)容進行績效考核 。 □是□否 評審要點： 2 評價要素： 4 ： 查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準及與醫(yī)院適合情況。 有護理人員管理規(guī)定 ， 對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準 ，有考評和監(jiān)督。 。 【達到“ B”級】 符合 “ C” ，并 主管部門對培訓落實情況有檢查和督促 。 □有□無 、職責、常規(guī)等管理文件的培訓 。 定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。 【 A】符合“ B”，并 對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有 成效。 。 。 ： 根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī)的完善記錄。 開展 的 新項目、新技術(shù) 有相應的?？谱o理常規(guī)補充和完善。 ，定期 補充、 修改完善 。 □是□否 得到 執(zhí)行 。 【 C】 有 能體現(xiàn) 專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī) 。 6 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) ① 有 自查 記錄 □有□無 ② 有 分析記錄 □有□無 ③ 有 反饋記錄 □有□無 ④有 整改措施 □有□無 2．護理部每月對科室： ⑴ 護理常規(guī)落實情況 進行 檢查 ： ① 有檢 查 記錄 □有□無 ② 有 分析記錄 □有□無 ③ 有 反饋記錄 □有□無 ④有 整改措施 □有□無 ⑵ 操作規(guī)程落實情況 進行 檢查 ： ① 有檢 查 記錄 □有□無 ② 有 分析記錄 □有□無 ③ 有 反饋記錄 □有□無 ④有 整改措施 □有□無 ⑶ 護理核心制度落實情況 進行 檢查 ： ① 有檢 查 記錄 □有□無 ② 有 分析記錄 □有□無 ③ 有 反饋記錄 □有□無 ④有 整改措施 □有□無 評審要點： 2 評價要素： 24 【 A】符合“ B”，并 護理常規(guī)、操作規(guī)程、護 理核心制度 落實好， 持續(xù)改進有成效 。 ： 抽查不同層級的護理管理者與護士至少 5名 。 □有□無 護理崗位職責 。 □有□無 修訂 。 【 C】 和 操作規(guī)范 并及時修訂 。 ⑵查看護理部對 科室護理管理目標 、 質(zhì)量執(zhí)行的檢查記錄 評價、分析、反饋 、 整改措施的記 5 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) 評審要點： 2 評價要素： 9 錄。 ： 訪談護理部成員、科護士長、護士長各 1名 知曉 全院 護理管理目標及護理管理標準 。 。 ⑵實地查看 4個病房 2名患者基礎(chǔ)護理及?？谱o理落實情況。 （ 85分以上） 。 ，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 （提問）： 抽查 3個病房不同層級的護理人員各 2名對本職責的知曉。 □有□無 。 實施護理人員分級管理 ，落實崗位責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作【 C】 ，制定與落實護理崗位職責。 【 A】符合“ B”，并 對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。 □是□否 準入管理 資料 。 【 C】 《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工 作。 □有□無 。 □有□無 實施記錄。 □是□否 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 查看 三級管理的相關(guān)文件或聘文。 執(zhí)行三級（醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理組織體系。 【 A】符合“ B”，并 有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。 □有□無 月重點 。 【 B】符合“ C”，并 有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有 總結(jié)。 □是□否 、計劃 與醫(yī)院護理發(fā)展方向 相 一致 。 、計劃的主要內(nèi)容。 □是□否 。 □有□無 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 到人力資源科查看對護理部主任履職考核記錄， 到護理部查看對科護士長和護士長履職考核記錄。 ⑷有本院各層次護理管理崗位配置標準（護理部主任、科護士長、護士長），有本院各層次護理管理崗位職責（護理部主任、科護士長、護士長）分工明確。 □有□無 分工明確。 □有□無 ⑶ 護士長崗位配置標準。 護理組織管理體系架構(gòu)圖。 1 螞袆羅芆莁蠆袁芅蒄襖膀芄蚆蚇膆芃螈羂肂節(jié)蒈螅羈芁薀羈襖芁蚃螄膂莀莂罿肈荿蒅螂羄莈薇羇袀莇蝿螀艿莆葿 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 （ 評審要點 合計 ： 403 評價要素 合計 ： 895） 一、 確立 護理管理組織 體系 評審標準 評審要點 評價要素 檢查方法 依據(jù) ，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 崗位和人員，崗位職責明確。 □有□無 ⑵ 科護士長崗位配置標準。 □有□無 ⑶ 護士長崗位職責。 ⑶ 查看三年全院年度護理管理目標。 □有□無 、護士長履職考核記錄。 □有□無 。 【 C】 、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。 □有□無 、計劃 與醫(yī)院總體規(guī)劃 相 一致 。 ： 訪談護理部、科護士長、護士長、護士各 1名知曉情況。 □有□無 季度安排 。 □是□否 評審要點： 1 評價要素： 6 ： 查看護理部規(guī)劃、計劃內(nèi)容中的保障措施是否符合實際并得到落實 。 （醫(yī)院 科室 病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 □有□無 科護士長 護士長三級管理 。 包括： ⑴ 崗位調(diào)配 □有□無 ⑵ 職稱晉升 □有□無 ⑶ 職務聘任 □有□無 績效考核分配方案。 。 按照《護士條例》的規(guī)定 ， 實施護理管理工作。 □有□無 。 【 B】符合“ C”，并 主管部門對 《 護士條例 》 執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢 查 有： ⑴ 檢查護士依法執(zhí)業(yè)記錄 □有□無 ⑵ 檢查準入管理記錄 □有□無 評審要點： 1 評價要素： 2 ： 查看護理部對科室相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查記錄。 ，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。 。 □有□無 評審要點： 3 評價要素： 6 ： 查看護理部及科室相關(guān)文件及實用性 。 、分析、整改。 【 A】符合“ B”，并 分級管理落實有效，護理工作 持續(xù)改進有成效。 □是□否 評審要點： 1 評價要素： 3 訪視： ⑴ 調(diào)查 4個病房各 5名患者、 5名護士。 上述內(nèi)容并履行職責。 □是□否 評審要點： 2 評價要素： 3 ： 查看護理部相關(guān)資料。 ： ⑴ 有 年計劃 □有□無 ⑵有 季度安排 □有□無 ⑶ 有 月重點 □有□無 ⑷ 有 目標完成記錄 □有□無 、護理質(zhì)量執(zhí)行 情況進行 檢查 ： ⑴ 有 檢查 記錄 □有□無 ⑵有 評價 □有□無 ⑶ 有 分析 □有□無 ⑷ 有 反饋記錄 □有□無 ⑸ 有 整改措施 □有□無 ： ⑴查看 科護士長 護理管理目標年計劃、季度安排、月重點及目標完成記錄。 落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制 。 本醫(yī)院護理常規(guī) 。 □有□無 護理核心制度 ： （分級護理制度、查對制度 、 交接班制度 、安全 輸血制度 、 患者身份識別制度 、 腕帶管理制度 、 不良事件上報制度等） 。 □是□否 評審要點： 3 評價要素： 12 ： 查看護理部及科室資料，查看修訂文件。 1．科室每月對： ⑴ 護理常規(guī)落實情況 進行自