20xx年醫(yī)學(xué)專題—經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)tipss診療規(guī)范-全文預(yù)覽
【正文】 肝性腦病的關(guān)鍵 ,分流量的控制和充分的腸道準(zhǔn)備是圍手術(shù)期的重要環(huán)節(jié) ,輔以保肝降氨治療。若術(shù)中患者出現(xiàn)急性失血性休克表現(xiàn) ,應(yīng)及時(shí)行肝動(dòng)脈造影 ,明確有無肝動(dòng)脈損傷 , 必要時(shí)應(yīng)行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作 , 避免動(dòng)作粗暴。( 4) 抗凝治療,術(shù)后三日，每日上下午分別給予低分子肝素鈉5000單位，術(shù)后第四日囑病人口服阿司匹林每日100mg,波利維（硫酸氫氯吡格雷片）每日75mg，二者聯(lián)合服用一月后單服阿司匹林，劑量同前持續(xù)半年后停藥。同時(shí)注意，術(shù)中應(yīng)給予5000單位低分子肝素鈉防止血栓形成。 管腔內(nèi)支架 : 所選管腔內(nèi)支架的管徑應(yīng)與擴(kuò)張分流道所用的球囊導(dǎo)管直徑一致或略大 1～2 mm 。球囊 :其有效長度以 4～6 cm 為宜 ,推薦選用長度在 4cm 以下的超薄高壓球囊 。有條件者可在超聲指引下穿刺 ,必要時(shí)也可術(shù)中經(jīng)股靜脈置入導(dǎo)絲于頸內(nèi)靜脈內(nèi)作為穿刺指引。栓塞劑推薦鋼圈、明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐碱w粒、BIOSPHERE微球（三羥甲基丙烯酸明膠微球）。五、 管腔內(nèi)支架置入術(shù)分流道開通后 ,沿導(dǎo)絲將裝有管腔內(nèi)支架的輸送器送入分流道 ,精確定位后釋放 , 一般推薦選用直徑 8～10 mm ,長度 60～80 mm 的自擴(kuò)式金屬覆膜內(nèi)支架。在少數(shù)肝硬化后嚴(yán)重肝萎縮或大量腹水的患者 ,應(yīng)適時(shí)選擇更高或更低的位置。角進(jìn)針 ,針尖指向同側(cè)乳頭方向 ,進(jìn)針深度約 3～5 cm。二、 頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)患者仰臥 ,頭偏向左側(cè)或右側(cè)。(2) 抗凝劑 , 常用肝素鈉。球囊導(dǎo)管 ：如直徑 8～12 mm。同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)后長期保肝、抗凝治療的必要性 , 以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。(7) 穿刺部位備皮。重點(diǎn)了解肝靜脈與門靜脈是否閉塞 ,二者空間關(guān)系以及擬建分流道路徑情況。術(shù)前準(zhǔn)備：一、 病人準(zhǔn)備 擇期病人術(shù)前準(zhǔn)備 : (1) 心肺肝腎功能檢查 , 功能不全者予以糾正。 (6) 難以解除的膽道梗阻 。 (2)心功能衰竭或心臟瓣膜功能衰竭 。 (5) 肝性胸水 。適應(yīng)證與禁忌證： 適應(yīng)證: (1) 難以控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血 。為了大力推廣和不斷規(guī)范 TIPS技術(shù)在臨床上的應(yīng)用 ,進(jìn)一步提高該技術(shù)的臨床療效 , 現(xiàn)制定此技術(shù)指南。 (4) 頑固性腹水 。(1) 右心或左心壓力升高 。 (5) 難以控制的全身感染或敗血癥 。 (9) 重度或難以糾正的凝血功能障礙。(4) 肝臟彩色超聲檢查 增強(qiáng) CT 及三維重建 , 或 MR 檢查 , 必要時(shí)可先行間接門脈造影。(6) 術(shù)前 2 d 低蛋白飲食 , 避免應(yīng)用含氨濃度高的血制品。(10) 向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。二、 器材及藥品準(zhǔn)備： 門脈穿刺系統(tǒng)：如 RUPS 100 ( Cook 公司) 和 RTPS 100( Cook 公司) 肝穿裝置。術(shù)中用藥 : (1) 局麻藥 ,常用 1 %普魯卡因或 2 %利多卡因。主要操作步驟與方法一、 股動(dòng)脈穿刺術(shù)(亦可行CO2肝靜脈楔入法門靜脈造影術(shù)代替)患者仰臥，腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食指和中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處并固定，以2%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘，用5FC2或5FRH導(dǎo)管選擇至腸系膜上動(dòng)脈，“冒煙”后確定位置，連接高壓注射器，行腸系膜上動(dòng)脈造影（流率：67ml/S,量/次：3040ml,壓力：300400PSI，曝光延遲：3S），間接顯影門靜脈，選擇最清晰的門靜脈顯影圖片調(diào)作參考圖片，供TIPSS手術(shù)中參考。穿刺針呈 45 176。三、 經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)當(dāng)靜脈長鞘送入靶肝靜脈后 , 根據(jù)造影確定門脈穿刺點(diǎn) ,一般選擇距肝靜脈開口 2 cm 左右的靜脈點(diǎn) ,此點(diǎn)向前距門脈右干約 cm ,向下距門脈右干 2～3 cm 。四、 肝內(nèi)分流道開通術(shù)門脈造影后 ,將超硬導(dǎo)絲送入腸系膜上靜脈或脾靜脈 ,沿該導(dǎo)絲置換球囊導(dǎo)管行分流道開通術(shù) ,分別充分?jǐn)U張門靜脈入口、肝實(shí)質(zhì)段、肝靜脈出口。常用硬化劑推薦 5 %魚肝油酸鈉和（或）無水乙醇 。穿刺不宜過低 ,以免引起氣胸 。應(yīng)注意與肝靜脈和肝動(dòng)脈的鑒別 , 密切注意有無對(duì)比劑外溢。 如發(fā)生肝外門脈撕裂引起大出血 , 則可充盈球囊止血以爭取手術(shù)時(shí)間。注入硬化劑的量一般為 10～15 ml ,若發(fā)現(xiàn)有反流或血管“鑄型”應(yīng)立即停止注射 , 以防止硬化劑反流入門脈導(dǎo)致門脈系統(tǒng)栓塞。(3) 注意肝腎功能變化 ,加強(qiáng)保肝及水化保腎治療。并發(fā)癥的預(yù)防與處理一、心包填塞為 TIPS 操作時(shí)器械損傷右心房所致。有條件者在超聲指引下穿刺 ,推薦術(shù)中經(jīng)肝靜脈 CO2 造影顯示門脈系統(tǒng)的方法。四、術(shù)后感染以膽系及肺部感染多 ,強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用。參 考 文 獻(xiàn)1 單鴻 ,關(guān)守海 ,姜在波 ,朱康順 ,等 。3 徐克 ,張漢國 ,何芳顯 , 等 ， 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)治療肝硬變門脈高壓癥 : 附 8 例分析 ， 中華放射學(xué)雜志 ,1993 ,28 :294 297。6 張金山 ,王茂強(qiáng) ,楊立 ,于淼 ,等 ，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)的臨床應(yīng)用 : 附 86 例隨訪分析， 中華放射學(xué)雜志 ,1994 ,28 :800 807。9 吳性江 ,曹建明 ,吳
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