【正文】 的私立醫(yī)院體系。2013年7月，美國(guó)紐約市兩大醫(yī)療集團(tuán)——西奈山醫(yī)療中心（Mount Sinai Medical Center）和統(tǒng)一醫(yī)療伙伴集團(tuán)（Continuum Health Partners）決定合并。營(yíng)利性醫(yī)院采取的這些策略，尤其是醫(yī)院集團(tuán)的快速擴(kuò)張，所冒的風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)利性醫(yī)院一樣。 與此同時(shí)，由于市場(chǎng)的壓力,營(yíng)利醫(yī)院也在向非 營(yíng)利醫(yī)院轉(zhuǎn)化。營(yíng)利性醫(yī)院利潤(rùn)下降,股票價(jià)格也隨之 下跌。 第四個(gè)階段為80年代以來。 雖然相對(duì)比例降低了, 但絕對(duì)比例上升了, 因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)用高標(biāo)準(zhǔn)淘汰了一部分低質(zhì)量的醫(yī)院, 提高了現(xiàn)有醫(yī)院的技術(shù)含量。 1929年美國(guó)有 6665家醫(yī)院, 能提供 90多萬張病床,192。 1935年,國(guó)的醫(yī)患比是 1：800, 1985年為 1：450。在此期間，公司化的連鎖醫(yī)院得到長(zhǎng)足發(fā) 展。伴隨1965年Medicare與Medicaid的頒布 實(shí)施，以前很大一部分不收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)得到 了資金支持。醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃規(guī)定, 凡年收入人均不滿 7000美元 (不同時(shí)期的標(biāo)準(zhǔn)不同 )的低收入家庭和資產(chǎn)有限的貧困家庭, 均可享受政府設(shè)置的醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。從 1789年美國(guó)第一家海軍醫(yī)院建立, 1847年美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)成立, 到 20世紀(jì) 40年代各種層次和種類的醫(yī)療保險(xiǎn)公司創(chuàng)立, 歷經(jīng)一個(gè)多世紀(jì), 美國(guó)形成了市場(chǎng)化商業(yè)性的醫(yī)保服務(wù)體系。在 經(jīng)濟(jì)環(huán)境變得越來越不利時(shí),非營(yíng)利性醫(yī)院與 營(yíng)利性醫(yī)院在這方面的區(qū)別就顯得至關(guān)重要。另外, 有條件的大型企業(yè)還建立自己的診所和醫(yī)院, 既提供醫(yī)療服務(wù)也提供保健服務(wù)。羅斯 ( Donald E1Ross )和克利福德 由于羅斯福新政只解決了工人養(yǎng)老和殘疾保險(xiǎn)問題, 沒有解決醫(yī)療保險(xiǎn)問題, 所以私立商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)置了許多因人而異、形式多樣、受保范圍靈活的險(xiǎn)種供民眾選擇。藍(lán)十字和藍(lán)盾計(jì)劃是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成的里程碑。 1945年藍(lán)十字計(jì)劃發(fā)展到 80個(gè), 擁有 1900萬投?？蛻?。隨后在人均最低保費(fèi)基礎(chǔ)上加上必要的利潤(rùn)開支, 計(jì)算出如果每個(gè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的人每月繳納 50美分, 當(dāng)其患病時(shí)就可以享受 21天的保險(xiǎn)住院治療。1929年美國(guó)爆發(fā)全面經(jīng)濟(jì)危機(jī), 許多人連溫飽都沒有保障, 更支付不起醫(yī)藥費(fèi)用, 醫(yī)生面臨失業(yè), 醫(yī)院也因此瀕臨倒閉關(guān)門。有些非營(yíng)利性 醫(yī)院最初制定規(guī)則,禁止醫(yī)生對(duì)住院病人記賬, 但最終都放寬或取消了這一限制。即使在營(yíng)利性醫(yī)院遍布全 國(guó)的情況下，非營(yíng)利性醫(yī)院的數(shù)量仍然有所增加。病人在評(píng)價(jià)醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量時(shí)， 同樣對(duì)他們所購(gòu)買的醫(yī)院服務(wù)也作出了評(píng)價(jià)。例如 1881年克拉拉非營(yíng)利醫(yī)院由社區(qū)協(xié)會(huì)或地區(qū)組織經(jīng)營(yíng)。20世紀(jì)初, 在美國(guó)比較大的城鎮(zhèn)出現(xiàn)了地方政府投資興建的醫(yī)院, 通常是以急性病治療為主的綜合醫(yī)院。自 20世紀(jì) 30年代以來, 通過院外游說, AHCA 成功阻擾了所有不利于該組織的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)方案在國(guó)會(huì)的通過。在19世紀(jì)中葉, 美國(guó)的醫(yī)學(xué)行業(yè)是個(gè)純技術(shù)性和學(xué)術(shù)性的行業(yè), 但醫(yī)務(wù)人員卻開始形成獨(dú)立團(tuán)體并追求自身利益。在1873年，聯(lián)邦政府的調(diào)查顯示全國(guó)共 有178所醫(yī)院,全部為公立或私立非營(yíng)利性醫(yī) 院。此時(shí)非營(yíng)利性醫(yī)院成為主流。在經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)期,慈善性醫(yī)院的病人難以支付其住院費(fèi)用,醫(yī)生擁有產(chǎn)權(quán)的營(yíng)利性醫(yī)院也開始出現(xiàn)虧損。醫(yī)生們?cè)敢膺x擇到這些醫(yī)院工作,因?yàn)樗麄兊姆?wù)可以直接得到經(jīng)濟(jì)回報(bào),而在慈善性和公立醫(yī)院則不能如此。因此,醫(yī)生們開始聯(lián)合起來建立不僅自己擁有產(chǎn)權(quán)而且通過經(jīng)營(yíng)運(yùn)作賺取利潤(rùn)的醫(yī)院。這些醫(yī)院主要是宗教的、種族的或治療不同疾病、不同病人的專科醫(yī)院，同時(shí)這個(gè)階段被視為由醫(yī)生和公司管理運(yùn)作的營(yíng)利性醫(yī)院的開始(表1)。由捐贈(zèng)人提供資金的非營(yíng)利性醫(yī)院僅治療窮人、流浪者或無家庭支持的人。另一類是公立醫(yī)院,由各級(jí)政府管理(地方政府、州政府和聯(lián)邦政府)。1873年,美國(guó)各種類型的醫(yī)院僅有178所,1993年,這個(gè)數(shù)字增加到5579所。直到1798年,美國(guó)聯(lián)邦政府才真正介入衛(wèi)生保健領(lǐng)域。第一家只用于治療病人的醫(yī)院是1751年由本杰明?富蘭克林籌建的賓夕法尼亞醫(yī)院。1713年威廉?佩恩在費(fèi)城建立了第一家醫(yī)院,目的是為窮人提供住宿。美國(guó)建國(guó)后, 1789年第一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)海事醫(yī)務(wù)局成立, 專門為從事海上貿(mào)易的海員提供醫(yī)療保健服務(wù), 1912年演變成公共衛(wèi)生署。從 1866年開始, 紐約等許多城市和州建立了衛(wèi)生委員會(huì), 擔(dān)負(fù)公共衛(wèi)生方面的責(zé)任。當(dāng)時(shí)的醫(yī)院有兩種類型,一是慈善醫(yī)院(亦稱非營(yíng)利性醫(yī)院),由不同的慈善團(tuán)體管理。富人們通常在家中接受治療,由家屬或傭人進(jìn)行護(hù)理。這時(shí)一些專門的醫(yī)院產(chǎn)生了。特別是外科手術(shù)因需要較好的專業(yè)訓(xùn)練和較好的消毒殺菌技術(shù),醫(yī)生們做手術(shù)不再到病人家里。通過其嚴(yán)格的專業(yè)運(yùn)作,這種類型的營(yíng)利性醫(yī)院與慈善型和公立醫(yī)院相比更有效益。這是因?yàn)殡S著醫(yī)生的社會(huì)地位的不斷提高,他們感覺自己的專業(yè)自主性受到限制。同時(shí),地方政府也開始投人資金為當(dāng)?shù)氐木用窠⑿碌尼t(yī)院(表2)。雖然在典 型意義上的營(yíng)利性醫(yī)院規(guī)模小于非營(yíng)利性醫(yī) 院，但營(yíng)利性醫(yī)院在數(shù)量上卻超過了非營(yíng)利性 醫(yī)院。 政府醫(yī)院也從1870所增至1930所，其中一些醫(yī)院僅為窮人提供醫(yī)療服務(wù)。目前美國(guó)一半以上的醫(yī)生都是它的會(huì)員, 其總部設(shè)在芝加哥。到 19世紀(jì)末, 醫(yī)院從救濟(jì)性機(jī)構(gòu)變成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu), 從慈善機(jī)構(gòu)變?yōu)槠髽I(yè)。私營(yíng)醫(yī)院面向所有人, 以盈利為目的, 大都規(guī)模不大但服務(wù)質(zhì)量較高。美國(guó)是個(gè)基督教傳統(tǒng)的國(guó)家, 傳統(tǒng)上教會(huì)和其他一些慈善組織建立了志愿性組織, 它們屬于民間醫(yī)療機(jī)構(gòu), 在婦嬰保健、事故傷亡救護(hù)以及急診救助領(lǐng)域起著非常重要的作用。在美國(guó)醫(yī)