【正文】 過程中的變異情況的表單，其制定可參考附件3。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；（三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案并及時上報指導(dǎo)評價小組。（一）手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。第二十三條 本原則由衛(wèi)生部解釋。（三）治療方案的選擇。1. 第一診斷符合ICD10：；2. 有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。1. 按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；2. ；3. 如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；4. 無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。3. 病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4. 術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。1. 對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行Ⅱ期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD9CM）（二）診斷依據(jù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10 天。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）14天，所必須的檢查項目。2．無特殊情況，術(shù)后24小時停用預(yù)防性抗菌藥物。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能。1. 因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；2. 術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。（十一）有無變異及原因分析。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤11天時間住院第13天住院第13天住院第13天主要診療工作□ 詢問病史、體格檢查□ 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□ 完成首次病程記錄□ 完成入院記錄□ 完成初步診斷□ 開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查□上級醫(yī)師查房及病程記錄□繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備□三級醫(yī)師檢診□進行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項□簽署“手術(shù)知情同意書”□簽署“輸血知情同意書”□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理 □普食□陰道沖洗臨時醫(yī)囑:□婦科檢查□陰道清潔度檢查□靜脈采血 □血常規(guī)+血型□尿常規(guī) □便常規(guī)□凝血功能 □生化檢查□感染性疾病篩查□心電圖□胸部X光片□超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護理□Ⅱ級護理 □普食□陰道上藥□藥物（陰道上藥）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□術(shù)區(qū)備皮 □靜脈取血□交叉?zhèn)溲? □抗菌藥物皮試□生理鹽水10ml，皮試用□腸道準(zhǔn)備□留置尿管（術(shù)晨）□陰道擦洗（術(shù)晨）□碘伏100ml，陰道擦洗用主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估 □進行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□靜脈抽血□指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前備皮、沐浴、更衣□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　45時間住院第24日（手術(shù)當(dāng)日）住院第35日（術(shù)后第1日）住院第46日（術(shù)后第2日）主要診療工作□完成手術(shù)治療□24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項□醫(yī)師查房及病程記錄□必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時切口換藥□醫(yī)師查房及病程記錄□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□必要時切口換藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□按子宮全切除術(shù)后護理□Ⅰ級護理 □禁食水臨時醫(yī)囑:□留置尿管□如留置引流管，接袋計量□記錄24小時出入量□生命體征監(jiān)測，必要時心電監(jiān)護□抗菌藥物治療□補液□止血藥物（必要時）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□流食□留置尿管接無菌引流袋□碘伏會陰擦洗□抗菌藥物治療□補液臨時醫(yī)囑:□血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后13天內(nèi)完成）□必要時查電解質(zhì)□靜脈取血□止血藥物（必要時）□拔除尿管（留置24小時者）長期醫(yī)囑:□Ⅰ級護理□半流食□會陰擦洗□抗菌藥物治療□必要時補液臨時醫(yī)囑:□拔除尿管（留置48小時者）□切口中換藥主要護理工作□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進行治療□隨時觀察患者情況□術(shù)后6小時翻身□手術(shù)后心理與生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄□會陰擦洗保持外陰清潔□取半臥位并告知患者半臥位的好處□指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動□術(shù)后健康教育□術(shù)后飲食指導(dǎo)□協(xié)助患者生活護理□晨晚間護理、夜間巡視□拔除尿管并協(xié)助患者排小便□叩背及術(shù)后呼吸鍛煉□術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　　　　　　　　醫(yī)師簽名　　　 時間住院第57日（術(shù)后第3日）住院第911日（術(shù)后7日）主要診療工作□醫(yī)師查房□停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時口服抗菌藥物□必要時切口換藥□ 檢查切口愈合情況與拆線□ 確定患者出院日期□ 向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期□ 通知出院處□ 開具出院診斷書□ 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□ⅡⅢ級護理□普食□必要時會陰擦洗□必要時抗菌藥物治療臨時醫(yī)囑：□ 通知出院主要護理工作□術(shù)后飲食指導(dǎo)□術(shù)后心理指導(dǎo)□給患者講解各項治療及護理措施□晨晚間護理、夜間巡視□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班　　醫(yī)師簽名　計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑一、計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。1. 血、尿常規(guī)； 2. 凝血功能；3. 感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4. 其他根據(jù)病情需要而定。1. 麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；2. 手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；3. 術(shù)中用藥：縮宮素1020μ，抗菌藥物；4. 輸血：必要時輸血；5. 新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。1. 一般狀況良好，體溫正常；2. 血、尿常規(guī)基本正常；3. 切口愈合良好；4. 少量陰道出血。觀察宮底及陰道出血情況□ 尿管引流接無菌袋□ 會陰擦洗2/日□ 乳房護理□ 靜脈輸液1次/日□ 抗菌藥物□ 縮宮素□ 剖宮產(chǎn)新生兒護理常規(guī)：□ 新生兒撫觸 1/日□ 新生兒油浴 1/日□ 臍部護理臨時醫(yī)囑:□ 低流量吸氧（術(shù)后）□ 維生素K1 5mg im□ 注射卡介苗及乙肝疫苗主要護理工作□靜脈取血□術(shù)前心理護理□隨時觀察產(chǎn)婦情況□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動□臍部護理主要護理工作□術(shù)后心理護理及生活護理□根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）：腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，可伴有局部墜脹感、消化不良和便秘癥狀。根據(jù)《臨床診療指南外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《成人腹股溝疝、股疝修補手術(shù)治療方案（修訂稿）》（中華外科分會疝與腹壁外科學(xué)組，2003年）：1周歲以內(nèi)的嬰兒可暫不手術(shù)，可用棉織束帶捆綁法堵壓腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或其他原因而禁忌手術(shù)者，可使用醫(yī)用疝帶。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（六）術(shù)前準(zhǔn)備12天（指工作日）。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。 ：麻醉常規(guī)用藥。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（十一）變異及原因分析。二、腹股溝疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腹股溝疝（ICD10：,）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時間住院第1天住院第2天住院第23天（手術(shù)日）主要診療工作□ 病史詢問與體格檢查□ 完成病歷□ 上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診斷及制訂治療方案□ 伴隨疾病會診□ 上級醫(yī)師查房，觀察病情變化，行術(shù)前病情評估，根據(jù)評估結(jié)果確定手術(shù)方案□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書□ 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項□ 手術(shù)□ 完成手術(shù)記錄和術(shù)后病程記錄□ 上級醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項□ 確定有無術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科疾病護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病篩查□ 心電圖及正位胸片□ 必要時行肺功能、超聲心動圖、立位陰囊/腹股溝B超或CT檢查長期醫(yī)囑：□ 外科疾病護理常規(guī)□ 二級護理□ 普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑□ 擬明日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)□ 術(shù)前禁食水□ 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□ 青霉素及普魯卡因皮試□ 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 今日在硬膜外或局麻+監(jiān)測麻醉下行左/右側(cè)腹股溝疝手術(shù)□ 普通外科術(shù)后護理常規(guī)□ 一級/二級護理□ 飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑：□ 心電監(jiān)護、吸氧（必要時）□ 切口處沙袋加壓 □ 觀