【正文】 。 【 治療原則 】1. 一般治療：按呼吸道傳染病隔離。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。（2） 腮腺腫脹：一側(cè)或兩側(cè)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、脹痛、觸痛、張口及咀嚼時(shí)加重，腫脹多于1～3天達(dá)高峰，持續(xù)4～5天逐漸消退。3. 自動(dòng)免疫：注射水痘減毒活疫苗。2. 對(duì)于新生兒水痘、免疫功能低下的水痘和帶狀皰疹患者，可采用無環(huán)鳥苷靜脈滴注。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。３） 常伴輕度瘙癢。（ 江福生 ）第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學(xué)（１） 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２） 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。 【 預(yù) 防 】1. 對(duì)患者實(shí)行呼吸道隔離至出疹后6日，伴有呼吸道并發(fā)癥延長至出疹后10日；2. 流行期間避免易感兒童到公共場(chǎng)所或探親訪友。（２） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。（３） 高熱時(shí)可給小劑量退熱劑或頭部冷敷，煩躁不安可給少量鎮(zhèn)靜劑。（３） 血清學(xué)檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴度≥4倍增長有回顧性診斷價(jià)值。３） 出血性麻疹：少見，皮疹為出血性，伴高熱等全身嚴(yán)重中毒癥狀。３） 恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。s Spots)。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。2. 消毒：在流感流行期間，公共場(chǎng)所應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，噴灑漂白粉液。（３） 血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。（２） 輕型流感：急性起病，發(fā)熱不高。病前有與急性期患者的接觸史。 【 治療原則 】 目前無特效治療，一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)單間隔離，對(duì)癥處理。經(jīng)暗示說服，對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測(cè)狂犬病毒抗原，陽性率和前者相似，曾接種疫苗者，抗體應(yīng)在1:5000以上方可診斷。（４） 麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。2. 臨床表現(xiàn)（１） 潛伏期：長短不一，10天至一年甚至更長，多數(shù)為1～3月，兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短。2. 防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。 （５） 防治繼發(fā)感染：繼發(fā)感染時(shí)，及時(shí)選用抗生素。３） 腎上腺皮質(zhì)激素。（５） 加強(qiáng)口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，防止口腔感染、肺部感染及褥瘡。 【 治療原則 】 1. 一般治療（１） 病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。（３） 血清學(xué)檢查：血清和CSF中特異性IgM抗體和(或)抗原陽性具有診斷意義。 （3） 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。３） 驚厥或抽搐。 典型的臨床經(jīng)過分為三期： （1） 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。（ 戴 煒 ）第六節(jié) 流行性乙型腦炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)資料（１） 本病流行有明顯的季節(jié)性，大多集中在9三個(gè)月；南方可提前,東北可推后。 【 預(yù) 防 】 1. 自動(dòng)免疫：口服減毒活疫苗。3. 恢復(fù)期和后遺癥期治療 （１） 推拿、按摩、理療。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。（3） 特異性檢查：１） 病毒分離：起病后一周內(nèi)，可從患者鼻咽部及糞便中檢查出病毒，糞便可持續(xù)陽性2~3周或更長，可采用細(xì)胞培養(yǎng)或PCR法檢測(cè)。病初以中性粒細(xì)胞較多，以后則以淋巴細(xì)胞為主。 （4）恢復(fù)期及后遺癥期：急性期過后１～２周癱瘓肢體大多以遠(yuǎn)端起逐漸恢復(fù)，腱反射也逐漸復(fù)常。１） 脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期５～１４天（３～３５）天。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。 2. 臨床表現(xiàn)：在不同地區(qū)的腸道病毒71型引起的流行中，其臨床表現(xiàn)不同。%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：在本病起病3d內(nèi)，可從患者結(jié)膜拭子或刮取物中檢出腸道病毒70型或柯薩奇病毒A24型。我國在1971年開始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別。 1） 電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。（2） 腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，部分患者有不同程度的脫水。 5. 并發(fā)癥的治療：失代償臨床過程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見有關(guān)章節(jié)。無鹽白蛋白：20%白蛋白50ml, 靜滴，一天一次。（２） 對(duì)癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。2. 飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。2. 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。5. 肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。（ 周伯平 ）第二節(jié) 肝 硬 化 【 診斷要點(diǎn)】1. 患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。 【 預(yù) 防 】1. 基本同甲型肝炎。 2） 血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。（３） 流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。3） 抗HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似?？杀憩F(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。 【 預(yù) 防 】1. 加強(qiáng)血制品管理，對(duì)獻(xiàn)血員嚴(yán)格進(jìn)行抗HCV篩查。2. 抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。２） 血清HCV RNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。 （３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。2. 臨床表現(xiàn)：（１） 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第3針各5ug。乳頭有損傷的HBsAg陽性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。嚴(yán)格對(duì)帶血污染物的消毒處理。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境，傳染他人。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源 對(duì)急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強(qiáng)調(diào)隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時(shí)）。5． 腎功能不全（１） 禁用有腎功能損害的抗生素。③ 食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長抑素靜脈滴注。⑥ 糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。③ 降血氨：門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺等。５） 還原型谷胱甘肽。（4） 護(hù)肝、退黃、促進(jìn)肝功能恢復(fù)１） 門冬氨酸鉀鎂。３） 腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí))，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。胸腺肽α1（日達(dá)仙）亦可試用，亦可試用大劑量（160~200mg/d）國產(chǎn)胸腺肽。加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防止繼發(fā)感染。如進(jìn)食有困難可以鼻飼或靜脈補(bǔ)給。８） 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。４） 降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草、山豆根、齊墩果酸片、水飛薊素等。③ 靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。 4） 白細(xì)胞介素2。④ HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。一般劑量(3~5mu, 每周3次，6個(gè)月)，HBeAg與HBV DNA陰轉(zhuǎn)率約為40~50%。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息，相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)活動(dòng)和輕微鍛煉，以不疲勞為度。 【 治療原則 】1. 急性乙型肝炎和淤膽型肝炎的治療：基本上與甲型肝炎相同。 【 鑒別診斷 】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。4. 乙型肝炎肝硬化 （1） 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時(shí)間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。 5） 慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀和體征，肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽 性6個(gè)月以上者。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。有撲翼樣震顫及病理性反射。 根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。 2） 急性乙肝遷延不愈，病情超過6個(gè)月以上即為慢性乙肝，兒童中急性乙肝較多。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。注射時(shí)間越早越好，不宜遲于感染后7～10天。搞好個(gè)人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實(shí)行分餐制，加強(qiáng)水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源：做好疫情報(bào)告及疫源地消毒。2. 護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。 【 治療原則 】1. 一般治療：早期臥床休息，直至黃疸消退。 2） 糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎。（４） 蛋白測(cè)定：血清白蛋白、球蛋白多在正常范圍，比例正常。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽性反應(yīng)。（３） 急性重型：極少見，參見乙型肝炎。本期持續(xù)2~6周。（１） 急性黃疸型 1） 黃疸前期：起病較急，多有發(fā)熱，突出的癥狀為乏力和厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。 甲型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 流行病學(xué)（１） 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；（２） 病前半月至一個(gè)半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。按病原分類，病毒性肝炎至少可以分為甲、乙、丙、丁、戊、庚六型，分別由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV及HGV引起。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。HGV的致病性及其臨床意義尚待進(jìn)一步研究。 2. 臨床表現(xiàn)潛伏期15~45日，平均30日。 2） 黃疸期：熱漸退，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，尿色繼續(xù)加深，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，肝臟腫大，有壓痛及叩擊痛。（２） 急性無黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對(duì)升高。（３） 膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗HAV總抗體(主要是IgG)有4倍以上升高亦可診斷為本病。 2. 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別； 3. 本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測(cè)。禁酒，禁用損害肝臟的藥物。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。2. 切斷傳播途徑：是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)。后者一般接種二次（0、6月）；（2） 被動(dòng)免疫：對(duì)密切接觸的易感人群，可用人丙種球蛋白, 劑量：學(xué)齡前兒童1ml，學(xué)齡兒童2ml，成人3ml。（4） 接受輸血或血制品、血液透析、免疫接種、內(nèi)窺鏡檢查、注射、手術(shù)或針刺治療等。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。還可出現(xiàn)肝外多臟器損害如腎炎、關(guān)節(jié)炎等。 1） 急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。肝性腦病常出現(xiàn)較晚(病期10日以上)。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。HA、PIIIP、IV型膠原等可提示肝纖維化程度。 3） 單項(xiàng)抗HBs陽性，或同時(shí)伴有抗HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗HBs濃度大于10m IU/ml時(shí)，可基本排除乙型肝炎。根據(jù)肝病變活動(dòng)程度，分為活動(dòng)性肝硬化和靜止性肝硬化。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。熱量以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為度，勿過胖以防發(fā)生脂肪肝，勿食糖太多以防誘發(fā)糖尿病。 （2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療 1） 干擾素：α干擾素對(duì)乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。③ ALT增高明顯者療效較好。 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。② 肝炎靈注射液。３） 退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。７） 促進(jìn)能