【正文】 有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂局部均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！惨?jiàn)第七章第三節(jié)〕 【B】符合“C〞，并 ，定期補(bǔ)充、修改與完善。 .3 護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。 【B】符合“C〞，并 、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反響及整改。 .2 落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 。 。 【B】符合“C〞，并 ，并有效執(zhí)行。 .1 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)。 。 【A】符合“B〞，并 。執(zhí)行二級(jí)〔醫(yī)院科室〕護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照?護(hù)士條例?的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】、年度方案，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理開(kāi)展方向一致。 ，崗位職責(zé)明確。 〔9〕輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。 〔5〕假設(shè)使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來(lái)提醒使用者。 〔2〕輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。 %。 〔2〕按照要求標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)工程：血型〔包括RhD〕交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。 十八、輸血管理與持續(xù)改良 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 【B】符合“C〞，并 、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。 、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保存標(biāo)本接收和拒收的記錄。 【A】符合“B〞，并 各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。 .5 對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與平安。 ，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。手術(shù)、【C】 ，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。 ≥95%。 〔3〕傳染病的處置標(biāo)準(zhǔn)與處置流程。 .1 定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 ，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 ，有持續(xù)改良。 【B】符合“C〞,并 ，處置流程明確，并組織演練。 .1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 〔4〕麻醉藥品管理制度。 【B】符合“C〞，并 ，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 .1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與平安管理。 【A】符合“B〞，并 ＞2∶1。 【C】 ，根本滿足臨床需要。 “非方案再次手術(shù)〞指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 【A】符合“B〞，并 有完整的質(zhì)量管理資料表達(dá)持續(xù)改良成效。 、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 【C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。 【B】符合“C〞，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反響和整改措施。 〔2〕每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 【A】符合“B〞，并 有完整的質(zhì)量管理資料表達(dá)持續(xù)改良成效六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、診療標(biāo)準(zhǔn)。 五、住院診療管理與持續(xù)改良 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組，用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量平安指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程。 、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良手術(shù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度〞，強(qiáng)化“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 .1 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安活動(dòng)。 〔或處方〕時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。 .1 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 、具備識(shí)別技能。 【A】符合“B〞，并 執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。 手術(shù)室【C】 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 ≥90%?！病铩?【C】 。 ≥95%。 〔3〕第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！病铩呈中g(shù)、【C】 。 ，執(zhí)行率≥95%。 .1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。 、檢查、總結(jié)、反響，有改良措施。 .1 使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。 【B】符合“C〞，并 “患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度〞。 手術(shù)、【C】 ，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接?！続】符合“B〞，并 。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。 〔三〕可選工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的工程。 ?疾病分類與代碼〔修訂版〕?的通知〔衛(wèi)辦綜發(fā)〔2022〕166號(hào)〕。 第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改良，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕實(shí)施細(xì)那么 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)根底上，衛(wèi)生部印發(fā)了?二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版〕?〔衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2022〕2號(hào)〕。 本細(xì)那么共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)，承當(dāng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。 〔二〕核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對(duì)那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且假設(shè)未到達(dá)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款〞，帶有★標(biāo)志。 〔二〕標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通過(guò)質(zhì)量管理方案的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安的持續(xù)改良?！病铩?手術(shù)、【C】 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。 【B】符合“C〞，并 有規(guī)章制度和或程序標(biāo)準(zhǔn)各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份〞。 .1 完善關(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程〕的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。 使用“腕帶〞作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科〔室〕，手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。 【B】符合“C〞，并 、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識(shí)別患者身份。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 【B】符合“C〞，并 。 .1 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 【B】符合“C〞，并 ，支持