【正文】 制辦公室作為常設的辦事機構。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。醫(yī)護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估嚴把醫(yī)療技術準入關?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。六、重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。完善醫(yī)療、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理藥事、輸血、院感的質控工作。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金?？剖屹|量與安全管理小組工作計劃（）一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質量檢查記錄。：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質量管理工作。（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質量管理事宜?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；，字跡的清楚性； ；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；本草堂康復醫(yī)院內科（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。本草堂康復醫(yī)院內科第六部分：科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃概述（2016年）一、需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。并對科室抗菌藥物合理使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出進一步改進方案。住院超過30天的患者進行管理管理方案：對長時間（30天以上）住院患者，進行嚴格的監(jiān)控和管理，將此類患者作為查房重點。第五部分：醫(yī)療質量管理內容及管理方案為進一步提高我科醫(yī)療質量，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以促進科室醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展發(fā)展，特制定本方案。本草堂康復醫(yī)院內科嚴格做好臨床、護理質控工作?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組負責對科室的醫(yī)療質量全面管理。參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。醫(yī)療質量管理小組每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)療技術中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。許小禹：負責對護士相關的第二醫(yī)療質量組進行檢查和考核。唐美琳醫(yī)生：負責對科室醫(yī)生的第一醫(yī)療質量組進行檢查和考核。醫(yī)療質量管理小組在科主任領導下，負責完成科室醫(yī)療質量管理，對科室醫(yī)療質量進行綜合評估，對科室的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。第四部分：科室質量與安全管理小組工作職責為加強科室管理，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，堅持“以病人為中心、以質量為核心”，特制定科室質量與安全管理小組職責。研究制定、完善醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育，制定全科醫(yī)、護理人員質量教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。本科室查對制度、醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全等的落實 管理方案：對本科室的查對制度、腕帶使用率、口頭醫(yī)囑的合格率、醫(yī)囑的合格率、鼓勵患者參與醫(yī)療安全的情況進行自查，存在問題進行分析，對患者參與醫(yī)療安全、健康教育、查對制度本草堂康復醫(yī)院內科等情況進行督察，分析原因，提出整改措施。本科室抗生素合理使用情況管理方案：科室醫(yī)療質量和安全管理小組專項負責人每月對本科室的所有出院的抗菌藥物合理使用進行督查，督查內容包括科室的抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用強度、特殊使用級抗菌藥物使用率、使用量排名前5位的抗菌藥物品種。每季度對不良事件進行分類報告。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。樹立全員質量和安全