【正文】 制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（）一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高治療與安全意識(shí)。四、對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。二、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查(病 歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。：（1）在副組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）指導(dǎo)副組長(zhǎng)安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性； ；；（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科第六部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃概述（2016年）一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。并對(duì)科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案。住院超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理管理方案：對(duì)長(zhǎng)時(shí)間（30天以上）住院患者，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，將此類患者作為查房重點(diǎn)。第五部分：醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及管理方案為進(jìn)一步提高我科醫(yī)療質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以促進(jìn)科室醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展發(fā)展，特制定本方案。本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)療技術(shù)中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。許小禹：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士相關(guān)的第二醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)行檢查和考核。唐美琳醫(yī)生：負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)生的第一醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)行檢查和考核。醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)為加強(qiáng)科室管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，特制定科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)。研究制定、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育，制定全科醫(yī)、護(hù)理人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。本科室查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全等的落實(shí) 管理方案：對(duì)本科室的查對(duì)制度、腕帶使用率、口頭醫(yī)囑的合格率、醫(yī)囑的合格率、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的情況進(jìn)行自查，存在問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)患者參與醫(yī)療安全、健康教育、查對(duì)制度本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科等情況進(jìn)行督察，分析原因，提出整改措施。本科室抗生素合理使用情況管理方案：科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組專項(xiàng)負(fù)責(zé)人每月對(duì)本科室的所有出院的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括科室的抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用量排名前5位的抗菌藥物品種。每季度對(duì)不良事件進(jìn)行分類報(bào)告。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。樹立全員質(zhì)量和安全