【正文】 查和考核。第三部分：科室質量與安全管理小組工作制度為加強科室管理，保證醫(yī)療質量，防止不良事件發(fā)生，我科堅持“以病人為中心、以質量為核心”，特制定科室質量與安全管理小組工作制度。每年年終展開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。按照醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。同時統(tǒng)計住院患者的平均住院日，每季度分析，針對變化分析原因，并提出整改措施并上報至醫(yī)務處。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4．科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀念。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文件的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。科室醫(yī)療質量管理和持續(xù)性改進實施方案（）醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。二、管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。首診醫(yī)師：（l）首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術質量。八、嚴格科室技術準入加強醫(yī)療質量考核?？剖颐吭抡匍_科室質量與安全管理會議，對前一個月的各項指標監(jiān)測結果進行分析總結，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定整改措施。監(jiān)控本科室對各項核心制度的執(zhí)行、落實情況。對職能部門在對本科室質控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄?？剖也v質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。②各質控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷， 60％為重度缺陷。管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。c．收住院。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。醫(yī)療質量控制辦公室職責（1）醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。一、指導思想（一）實行全面質量管理和全程質量控制。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是是患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應急補救措施。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質量風險基金。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質量管理工作?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住