【正文】 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；本草堂康復醫(yī)院內(nèi)科（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施本草堂康復醫(yī)院內(nèi)科1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、醫(yī)生組長、科主任三級進行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，年末總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4．科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6．提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。第二篇：科室質(zhì)量與安全管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全管理卷 科室醫(yī)療質(zhì)量管理團隊（）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組：小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓副組長：陳中華 楊承蓉 醫(yī)院感染管理小組：小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓副組長：陳中華 楊承蓉 臨床路徑實施小組：小組成員：陳泓 楊承蓉 陳中華 黃海燕 龍嘉 組長：陳泓副組長：陳中華 楊承蓉科室三級醫(yī)師及診療小組的科室的各組員名單：科主任：陳泓本科副主任醫(yī)師 一組（神經(jīng)外科專業(yè)）：陳泓副主任醫(yī)師 楊幫華主治醫(yī)師 黎小兵住院醫(yī)師 二組（泌尿外科專業(yè)）：陳中華副主任醫(yī)師 程紹旭主治醫(yī)師 三組（泌尿外科專業(yè)）：龍嘉副主任醫(yī)師 蒲波主治醫(yī)師 譙正華、黃博住院醫(yī)師 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責（）：（1）負責整個科室醫(yī)療質(zhì)量管理及監(jiān)督。（2）指導副組長安排、布置醫(yī)療質(zhì)量管理事宜。：（1）在組長的領導下，帶領組員及時完成科室醫(yī)療護理的質(zhì)量管理工作。（2）定期檢查組員的工作完成情況，及各項工作記錄情況。（3）督促未完成工作的組員完成工作，對不能勝任管理工作的組員可隨時更換。：（1）在副組長的領導下，認真完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（2）積極參加科室有關質(zhì)量管理和持續(xù)改進的會議及工作。（3）對質(zhì)量管理工作有權提出建設性意見和建議。一、在科主任的領導和院質(zhì)控辦的指導下負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量管理檢查 工作,每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責質(zhì)控達標。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查(病 歷、處方、申請單、報告單、護理等),并做好質(zhì)量檢查記錄。每月上報病歷檢查結果。三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。對科室臨床路徑實施、醫(yī)療技 術項 目等進行管理。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進意見。六、每季度1次管理小組會議,分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài),總 結歸 納,并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準,協(xié)助科主任督促落實。七、負責向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況,對違反醫(yī)療規(guī)章制度 及操作規(guī)程造成后果的事件,寫 出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作計劃（）一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高治療與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀念。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療治療與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設，加強對醫(yī)療、護理藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。