【正文】 生服務(wù)中心進(jìn)行。可同步對符合條件的兒童母親實施孕產(chǎn)婦保健。要與兒童預(yù)防接種實施有機結(jié)合。加強人員培訓(xùn)以及對服務(wù)站的管理，提高服務(wù)能力，保持免疫規(guī)劃疫苗適齡兒童底子清晰。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要有具備開展健康教育的場地、設(shè)施、設(shè)備、并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。要加強項目資料的歸檔整理，特別要加強居民健康檔案、重點人群管理數(shù)據(jù)底冊、目錄索引的建立，確保數(shù)據(jù)來源清晰，項目管理規(guī)范，檔案查找便捷。具體任務(wù)及要求如下：㈠健康檔案。四、完善項目數(shù)據(jù)報告依據(jù)真實可靠的原則完善基本公共衛(wèi)生項目報告工作，定期核對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、確保及時性，完善報告制度，并有專人收集整理并報告。協(xié)助專業(yè)機構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查、疫點疫區(qū)處理、應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。（九）、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險管理，協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。對糖尿病人每年一次免費健康體檢，每年4次免費測血糖。每年一次對高血壓患者進(jìn)行一次免費健康體檢。體格檢查，每年對轄區(qū)內(nèi)老年人開展免費體檢，體檢率達(dá)到95%以上，完善健康檔案。孕中期健康管理，孕晚期健康管理，孕婦健康管理率達(dá)到95%。（四）、兒童保健新生兒訪視率95%，做好資料整理歸檔。舉辦健康知識講座，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月舉辦1次健康知識講座，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每兩個月舉辦1次健康知識講座。健康檔案維護管理，采取分工負(fù)責(zé)的方式，依靠衛(wèi)生團隊分片包干，完善健康檔案內(nèi)容，力爭檔案的及格率達(dá)到90%，健康檔案使用率90%。各科室、服務(wù)站要切實履行工作職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，合理安排進(jìn)度，認(rèn)真組織實施，努力實現(xiàn)各項目標(biāo)，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)工作取得實效。村醫(yī)可承擔(dān)的服務(wù)主要有高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人和嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理（不包括實驗室和輔助檢查）、結(jié)核病患者健康管理任務(wù)和部分居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告處理、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管任務(wù)。合理確定承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作補助?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目人均50元經(jīng)費列入預(yù)算安排。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標(biāo)語，并利用宣傳日衛(wèi)生下鄉(xiāng)等多種活動進(jìn)行宣傳。該項工作由6支家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作人員負(fù)責(zé)。（十三）簽約服務(wù)加快推進(jìn)和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生與居民建立穩(wěn)固的契約式服務(wù)關(guān)系，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進(jìn)基層首診和分級診療制度的建立。及時進(jìn)行季度隨訪、康復(fù)指導(dǎo)工作，并把信息錄入電子檔案系統(tǒng)。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進(jìn)行相應(yīng)工作開展。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結(jié)合好，統(tǒng)一安排進(jìn)行相應(yīng)工作開展。有工作方案，有服務(wù)底冊、檔案等服務(wù)記錄，每年不少于2次健康指導(dǎo)及保健咨詢服務(wù)。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法局報告。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標(biāo)準(zhǔn)的電子傳染病報告卡；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。主要服務(wù)內(nèi)容包括每年結(jié)合老年人體檢時，一并提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；在兒童11236月齡時對兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。開展轄區(qū)病例治療和監(jiān)督服藥：對轄區(qū)自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發(fā)放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。定期（每月一次）對轄區(qū)內(nèi)流動人口、外出務(wù)工人員、外來媳婦進(jìn)行摸底登記，發(fā)放艾防知識宣傳材料。推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到區(qū)結(jié)防機構(gòu)就診；協(xié)助開展患者追蹤。項目辦要及時把結(jié)核病患者管理人員對結(jié)核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。負(fù)責(zé)本單位的疫情報告和轉(zhuǎn)診工作，報告率和轉(zhuǎn)診率100%；協(xié)助開展患者追蹤。慢病患者管理團隊配有兼職結(jié)防專業(yè)人員。百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項工作的村級任務(wù)。建立嚴(yán)重精神障礙疾病患者監(jiān)護制度，加強分類干預(yù)工作。（七）嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理對轄區(qū)嚴(yán)重精神障礙疾病患者按照“應(yīng)管盡管”原則，在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行登記管理。對轄區(qū)內(nèi)高血壓高危人群進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)，干預(yù)指導(dǎo)人數(shù)不少于 轄區(qū)總?cè)丝诘?%，每半年對高危人群干預(yù)指導(dǎo)一次。隨訪醫(yī)生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，禁止出現(xiàn)“真服務(wù)假記錄”現(xiàn)象；未結(jié)合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預(yù)指導(dǎo)建議。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導(dǎo)。隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預(yù)約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務(wù)。社區(qū)服務(wù)站：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務(wù)等機會統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進(jìn)行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務(wù) 中心做好老年人年度體檢并將體檢結(jié)果反饋于本人。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結(jié)合本次體檢完成年度內(nèi)第一次慢病隨訪服務(wù)。對已經(jīng)納入健康管理的老年人進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進(jìn)行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（五）老年人健康管理將已掌握的轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人基本情況，進(jìn)行登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進(jìn)行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。1011月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向46歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務(wù)。對新生兒和嬰幼兒進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報工作。婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發(fā)送的《母子健康手冊》發(fā)放名單，進(jìn)行核對并補發(fā)《母子健康手冊》，及時與服務(wù)對象建立服務(wù)關(guān)系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的連續(xù)性。對已經(jīng)納入健康管理的孕產(chǎn)婦進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。產(chǎn)前保健服務(wù)由基層醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)作完成，原則上產(chǎn)前的五次保健須持《母子健康手冊》在基層醫(yī)療機構(gòu)免費接受保健。以上活動開展要有計劃、有小結(jié)，培訓(xùn)講座要有簽名冊,并留存圖片影像（圖片和影音文件應(yīng)該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。每年向城鄉(xiāng)居民發(fā)放健康教育材料，不少于12種，并及時更新補充；播放健康教育音像材料不少于6種。要在第三季度末，完成30%重點人群檔案的復(fù)核升級工作，在第四季度末將全部重點人群檔案復(fù)核升級完畢。中心各科室：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，做好對公共衛(wèi)生村級管理員、社區(qū)家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；組織好建立居民個人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對服務(wù)站填寫和更新的檔案信息認(rèn)真審核，按照重點人群進(jìn)行分類管理，集中在健康檔案室存放，對社區(qū)服務(wù)站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應(yīng)建立借閱登記制度，對年內(nèi)未接受服務(wù)或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進(jìn)行核實更新；體檢表、隨訪表等公共衛(wèi)生相關(guān)表單應(yīng)及時放入檔案內(nèi)，統(tǒng)一保存；各類檢查報告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄要有秩序的進(jìn)行分類粘貼；建立和完善轄區(qū)服務(wù)人口總臺帳，針對重點人群建立公共衛(wèi)生服務(wù)記錄子臺帳，真實反映各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)過程。根據(jù)新的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個人基本信息表內(nèi)容的詢問和錄入，其中06歲兒童不需要詢問、填寫個人基本信息表信息、內(nèi)容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。有計劃、有步驟、有針對性的開展各項工作。從6個科室中抽調(diào)工作人員，組建6支以全科醫(yī)生為主，全科護士、公衛(wèi)人員為輔的，具有完善服務(wù)能力的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊（詳見《XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》）。除以上三個團隊外，從以上團隊中抽調(diào)工作人員，兼職負(fù)責(zé)其他 工作室工作：健康教育工作室，配備兼職人員2名，負(fù)責(zé)組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動機更換健康教育宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等健康宣教工作。三、服務(wù)模式 進(jìn)一步完善服務(wù)站、服務(wù)團隊及各科室的服務(wù)能力，鞏固家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，要繼續(xù)健全由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等為主的基本公共衛(wèi)生服務(wù)團隊（科室），建立“團隊合作、分片包干、責(zé)任到人”的團隊（科室）服務(wù)模式，做到“全員進(jìn)團隊、人人都參與”。二、基本原則（一）政府主導(dǎo)，充分體現(xiàn)公益性和公平性，按項目方式免費向城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。冠心病患者系統(tǒng)管理率≥30%，系統(tǒng)管理人數(shù)達(dá)到309人，其中中心253人，百園站56人。老年人中醫(yī)藥健康管理人數(shù)達(dá)到2061人，其中中心1688人，百園站373人，年度老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率達(dá)到90%以上；036月齡兒童中醫(yī)藥指導(dǎo)人數(shù)達(dá)到670人。嚴(yán)重精神障礙疾病患者管理率達(dá)80%以上，管理人數(shù)達(dá)到155人，規(guī)范管理率達(dá)50%以上，規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到78人，穩(wěn)定率達(dá)30%以上。65歲及以上老年人健康管理人數(shù)達(dá)到3349人，其中中心健康管理人數(shù)達(dá)到2742人，百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站607人，健康管理率達(dá)到65%以上，健康體檢表完整率100%。結(jié)合各項公共衛(wèi)生服務(wù)，將健康教育融入各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)中去。使國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目公共衛(wèi)生服務(wù)項目得到普及，確保城鄉(xiāng)居民生活質(zhì)量和健康水平顯著提高。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》、《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》、《2017年XX基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》等文件精神，特制定本方案如下：一、工作目標(biāo)繼續(xù)扎實推進(jìn)項目服務(wù)工作，結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，加快完善國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施，更好的貼近群眾，服務(wù)群眾，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)向城鄉(xiāng)居民覆蓋。針對各類重點人群，制定相應(yīng)的健康教育方案。新生兒訪視人數(shù)達(dá)到474，新生兒訪視率達(dá)到85%以上，06歲兒童健康管理人數(shù)達(dá)到3014人，健康管理率達(dá)到90%以上，06歲兒童系統(tǒng)管理人數(shù)達(dá)到2847人，系統(tǒng)管理率達(dá)到85%以上。（3）減鹽防控高血壓綜合干預(yù)項目：高血壓與食鹽攝入量相關(guān)因素調(diào)查年度達(dá)到8588人，其中中心年度調(diào)查人數(shù)達(dá)到7032人，百園站年度調(diào)查人數(shù)達(dá)到1556人，季度不少于年度任務(wù)目標(biāo)的25%；高血壓高危人群低鹽膳食干預(yù)每半年達(dá)到總?cè)丝诘?%以上，共計859人，其中中心703人，百園站211人；高血壓患者低鹽膳食季度干預(yù)達(dá)100%，共計3463人，其中中心2836人，百園站627人；小型餐飲單位年度減鹽指導(dǎo)率達(dá)100%。中醫(yī)藥健康管理服務(wù)年內(nèi)目標(biāo)覆蓋人群要達(dá)到40%以上。（二）省級地方開展項目 1549歲育齡婦女的年度健康指導(dǎo)率≥30%，健康指導(dǎo)人數(shù)3220人。（三）簽約服務(wù)2017年城市簽約服務(wù)覆蓋率30%，簽約人數(shù)達(dá)到12882人，各類重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，簽約居民滿意度達(dá)到80%以上。（四）注重質(zhì)量，提高效率，強化監(jiān)管，保障城鄉(xiāng)居民充分享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。三是婦幼保健服務(wù)團隊，該團隊配備工作人員6名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)13個社區(qū)居委會的孕產(chǎn)婦及06歲兒童的健康管理服務(wù)、1549歲育齡婦女健康指導(dǎo)、036個月兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實際開展及紙質(zhì)記錄的填寫，并及時錄入電子檔案。疾病控制工作室相關(guān)工作由XX防保站承擔(dān)。四、項目服務(wù)內(nèi)容及規(guī)范各科室、服務(wù)站要按照本實