【正文】 學(xué)滅菌或消毒,可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒,用畢應(yīng)洗凈并終末消毒,干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。②肥皂應(yīng)保持清潔、干燥,有條件的醫(yī)院可用液體皂。刷手或泡手時間必須符合要求。門診部：工作人員應(yīng)有各自出入口。清潔區(qū)：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫房、值班室等。隔離衣、衣架。掃床應(yīng)濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。嚴(yán)格無菌操作。污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。用過的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標(biāo)記醒目。%含氯消毒劑刷洗三次。%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。醫(yī)院應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則：（1）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防:認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取戴手套、口罩等防護措施。②傳染性病人:嚴(yán)格探視管理。④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點內(nèi)。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理?；瘜W(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。（2）洗手指征:①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。（5）手消毒方法: ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心: ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓: ③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識，使用后、洗凈、晾干或消毒。相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察。醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。③包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。1使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理 條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止回流市場。醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。采供科負(fù)責(zé)查驗器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗合格后方可進(jìn)入本院使用。外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度。二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結(jié)合本院工作實際，制定本制度。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會向全院公布。（2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。在抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。1感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。微生物實驗室應(yīng)加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范。（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取私利的。二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等呼吸道傳染病感染管理制度為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進(jìn)一步完善管理，切實落實疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：（一）執(zhí)行預(yù)檢分診制度，設(shè)立獨立的發(fā)熱門診和觀察室，以預(yù)防為主，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率。（三）消毒隔離及防控：第一時間控制傳染源，安排可疑人，如：有發(fā)熱、體征異常人員和相關(guān)接觸人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導(dǎo)做好終末消毒；保護易感幼兒，防止或減緩疫情擴散，減輕疫情危害。全體醫(yī)務(wù)人員要提高認(rèn)識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。注意環(huán)境衛(wèi)生、通風(fēng)換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。嚴(yán)格探視陪伴制度。病房在有人的情況下要開窗通風(fēng)，每日2—3次，每次30 分鐘。（三）病區(qū)的消毒隔離病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進(jìn)入病區(qū)應(yīng)著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。堅持首診負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應(yīng)立即請兒科等相關(guān)專家進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。（四）加強宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識，提高自我防病的意識和自我防護能力。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科以及縣疾病控制中心。（七）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；違反本辦法其他規(guī)定的。（三）醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。二十四、抗菌藥物管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神，為加強我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組。臨床藥學(xué)室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理，現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。1病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度。在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。隔離病房不足時考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤。4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。（4）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械，所有手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進(jìn)行檢查核對后方可準(zhǔn)入，并建立清點簽收制度。禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。十九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收: ①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證。對該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并向相關(guān)管理部門匯報。十七、滅菌物品召回制度當(dāng)判定滅菌不合格，即當(dāng)生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時，供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用。刷手或泡手時間必須符合要求。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸血液、體液和被污染的物品后。手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:（l）洗手設(shè)備: ①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，采用非手觸式開關(guān)。更換滅菌劑時，必須對容器進(jìn)行滅菌處理。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等，可選環(huán)氧乙烷滅菌法）。十六、醫(yī)院消毒滅菌制度根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范ws/t3672012》要求，結(jié)合本單位實際情況，制定科學(xué)、可操作的消毒、滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序，并具體落實。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。（3）根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施。隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍(lán)色為接觸傳播隔離。終末處理：病人所用的床、椅子、%含氯消毒液擦洗。物品架，治療車、%含氯消毒液擦拭一次。%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。同時對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理，%～1%的消毒劑擦拭或浸泡。盛放標(biāo)本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人應(yīng)用。不得穿工作服進(jìn)入值班室休息。（三）工作人員消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)工作時，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛(wèi)生，%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。洗手方法、避污紙等。污染區(qū)：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛(wèi)生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。其他：如洗衣房、消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑，還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施，如污水處理站、焚燒爐等。（2）一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識,使用后、洗凈、晾干或消毒。④不便于洗手時,應(yīng)配備快速手消毒劑。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。更換滅菌劑時,必須對容器進(jìn)行滅菌處理。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法（如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等,可選環(huán)氧乙:院滅菌法）。十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報告：①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)院感染委員會對其進(jìn)行分析、總結(jié)，形成文字資料存檔。醫(yī)務(wù)科組織、指導(dǎo)臨床的治療工作。（3）對感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查。（四）控制措施：臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時向科室醫(yī)院感染管理小組報告，科主任組織醫(yī)師、護士查找原因，采取有效地控制措施，協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施。負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定，提出防控措施建議；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。（一）組織領(lǐng)導(dǎo)：成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組。每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時。感控科將 每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。（7）生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用。（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。對使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；（3）積極實施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害；（4）開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查工作。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)