【正文】 兩級(jí)定期培訓(xùn)資料督察、考評(píng)的原始資料分析統(tǒng)計(jì)資料反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料整改意見與下一階段進(jìn)行比較。 4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施。,第五十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。j249。ngdiǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)(zh242。hu224。,第五十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知(sh,23.醫(yī)患糾紛(jiūfēn)處理,相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程； 培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)與溝通交流 糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問(wèn)責(zé)談話記錄 糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明 科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對(duì)(zhēndu236。ngku224。,第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。lǐ)服務(wù)單元,1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。nxī)公開規(guī)定予以公示。,20.三重一大與信息(x236。 9．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。 sū)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 2．麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。nɡ)路徑與單病種管理,有管理組織、有方案、相關(guān)(xiāngguān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷） 查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等；,第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期組織討論、分析，并對(duì)監(jiān)管資料進(jìn)行分析 如兩次同種手術(shù)發(fā)生(fāshēng)非計(jì)劃再次手術(shù)，應(yīng)停止開展此類手術(shù)資格痕跡。hu224。ng)病員管理,有相關(guān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)歸等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無(wú)病情再評(píng)估、小結(jié)、有無(wú)進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否(sh236。nzhě)姓名。)制度,1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者(hu224。 6．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 （1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。nzhě)身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。,14.手術(shù)(shǒush249。,13.輸血(shū xu232。ngdiǎn)） 追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào) 職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄及分析 有通過(guò)個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問(wèn)題而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明 形成關(guān)于不良事件的長(zhǎng)效管理機(jī)制,第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。11．對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。)討論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。,5．臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職?？浦苯訁⑴c用藥相關(guān)的臨床工作。)臨床藥物治療工作。nɡ)藥師管理,1．臨床藥師具備高等學(xué)校藥學(xué)院系臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科及以上學(xué)歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓(xùn)后，進(jìn)入臨床藥師工作崗位。n chu225。)：科室按要求(yāoqi 15.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 12．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。,第三十頁(yè)，共九十一頁(yè)。 7．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。n sh249。 4．有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。,第二十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,第二十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,6.專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作 7.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。 5.如下患者的工作流程:特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 2．急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。i)分析,組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確(m237。 6．有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 2．有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。ng j237。ng j237。n)與扶持,對(duì)口支援(zhīyu225。,各章節(jié)的條款(ti225。 為我省特點(diǎn)之一,第十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。n ch233。 b232。)透析管路的復(fù)用 傳染病房的設(shè)置。),管理組141款； 臨床組281款（內(nèi)科系統(tǒng)100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療(yīli225。 C級(jí)通常為34條要求，B級(jí)通常為23條要求，A級(jí)通常為12條要求。ng)專項(xiàng)治理 危急值報(bào)告 檢查的重中之重,第十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 PDCA循環(huán),第十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。n)多種質(zhì)量管理工具,平衡計(jì)分法 評(píng)管圈 根本原因分析 追蹤檢查 診斷相關(guān)(xiāngguān)組 培訓(xùn)與舉例說(shuō)明,第十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。,體現(xiàn)(tǐxi224。ng)量化評(píng)分,設(shè)置356項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)； 其中54項(xiàng)必須基本達(dá)到的核心(h233。,評(píng)審(p237。ng)：醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià),（一）年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； （二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量(zh236。nɡ shěn)的4個(gè)內(nèi)容,醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)：評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 醫(yī)療信息(x236。ng)的時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。,評(píng)審結(jié)論分為(fēn w233。ng)的檢查和抽查。nx237。,周期性評(píng)審(p237。,圍繞(w233。,概 述,為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)(yǒuguān)規(guī)定，衛(wèi)生部組織專家制訂了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，于2011年9月21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)。等級(jí)(děngj237。r)附屬醫(yī)院 都鵬飛 2012年9月,第一頁(yè)，共九十一頁(yè)。,一、深刻理解2012版 標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的20個(gè)特點(diǎn),第三頁(yè)，共九十一頁(yè)。nɡ shěn)重點(diǎn)：為5個(gè)組的重點(diǎn)檢查內(nèi)容 申報(bào)書結(jié)構(gòu)：作為主線 匯報(bào)材料 宣傳片,第四頁(yè)，共九十一頁(yè)。 周期性評(píng)審是指政府主管部在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行(j236。nx237。,第五頁(yè)，共九十一頁(yè)。 在整改期滿后未在規(guī)定(guīd236。,周期性評(píng)審(p237。ir243。 強(qiáng)調(diào)信息化建設(shè),第八頁(yè)，共九十一頁(yè)。nx237。,第十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,體現(xiàn)(tǐxi224。n)； 有措施、有落實(shí)、有成效； 有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高； 有再修訂，有再培訓(xùn)。ngy242。ng)多，要求高,標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》的主要內(nèi)容本標(biāo)準(zhǔn)圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，共設(shè)置7章69節(jié)356條、642款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)(zhǐbiāo)。,642款的分布(fēnb