【正文】 報(bào)的不良事件進(jìn)行分析，根據(jù)具體的原因修訂、制定防范措施，現(xiàn)將我院在給藥治療中發(fā)生的護(hù)理不良事件（包括沒(méi)有損害但可能引起損害的護(hù)理意外事件）進(jìn)行歸因分析及不斷制定的改進(jìn)措施報(bào)道如下。對(duì)常用急救藥品的使用、其藥物的作用機(jī)制、常用劑量、使用方法、毒副作用都要熟練掌握。認(rèn)真做好急診護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。 護(hù)理文書(shū)的管理急診護(hù)理文書(shū)是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理及病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救治療的主要依據(jù)。對(duì)于護(hù)理操作中高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，如吸痰、洗胃等要履行告知義務(wù)。醫(yī)療護(hù)理糾紛。各種搶救操作的損傷。 及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理業(yè)務(wù)骨干總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)急診科的工作特點(diǎn)，我們總結(jié)出了科室存在的2O余種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，供護(hù)士學(xué)習(xí)和借鑒。急診科制定了突發(fā)大批車(chē)禍患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)傳染病患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)集體中毒的應(yīng)急預(yù)案等，在搶救患者時(shí)整個(gè)科室工作協(xié)調(diào)、人員互助，可大大減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員接觸時(shí)間短，無(wú)法全面了解病情，相同疾病的不同癥狀、不同疾病的相同癥狀都會(huì)影響疾病的診斷和治療。面對(duì)不同病種、不同文化層次、不同素質(zhì)的人群，護(hù)士是暴力發(fā)生的最危險(xiǎn)人群。 違反操作規(guī)程引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在臨床上有很大一部分操作是由護(hù)士獨(dú)立操作來(lái)完成的，如：急診護(hù)士的分診、護(hù)送危重患者外出檢查、輸液、輸血、給藥、使用搶救儀器等等，這些都是醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中必須采取的措施，但是由于違反操作規(guī)程，會(huì)給患者造成不良的后果。 搶救記錄不規(guī)范，缺少自我保護(hù)意識(shí)主要表現(xiàn)在搶救危重患者時(shí)，只注重?fù)尵却胧?、速度、效果，忽視了搶救記錄，有的搶救記錄不全面、過(guò)于簡(jiǎn)單、時(shí)間有錯(cuò)誤、病情變化時(shí)未及時(shí)記錄甚至涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，搶救記錄不能提供有效的法律依據(jù)。 各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)、搶救工作制度、三查七對(duì)制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救設(shè)備的管理維護(hù)制度等等落實(shí)不到位。醫(yī)療條件差，搶救儀器設(shè)備不全，急救物品、藥品準(zhǔn)備不充分?；踞t(yī)療保險(xiǎn)政策的細(xì)化程度不夠，衛(wèi)生資源的分布和匹配的合理性存在某些不足，導(dǎo)致患者家屬心理不平衡。因此，培養(yǎng)急診科護(hù)士必要的應(yīng)急能力、熟練的搶救技術(shù)、敏捷的處事方法、良好的溝通素質(zhì)，對(duì)于減少患者的痛苦和醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)護(hù)人員的自我防范意識(shí)、保障醫(yī)護(hù)人員的自身安全等都有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。加強(qiáng)護(hù)士理論、技能知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，做好患者的用藥、宣教工作。上班期間會(huì)客，沒(méi)有巡視病房，造成液體外滲。二、原因分析：病例書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，不完整。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品做到專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)?？剖叶ㄆ诮M織培訓(xùn)學(xué)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握；核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度。查對(duì)制度流于形式、查對(duì)不仔細(xì)，錯(cuò)誤的遺囑不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。4住院患者病歷記錄對(duì)頭孢類過(guò)敏，出院帶藥頭孢類口服。3字跡不清，造成治療單位置放錯(cuò)。3膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開(kāi)時(shí)未打開(kāi)。2治療單開(kāi)vitB6入壺，輸液袋上vitB6入液。2無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。配液后無(wú)簽名、日期、時(shí)間。1搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯(cuò)誤。1損失或丟失重要標(biāo)本。管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤（胃腸營(yíng)養(yǎng)液）。自殺： 醫(yī)生給患者拆線時(shí)，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)病房后又跳窗戶自殺。第四篇：護(hù)理不良事件匯總護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。只有通過(guò)對(duì)發(fā)生護(hù)理 不良事件進(jìn)行不斷的總結(jié)、分析、討論、整改，護(hù)士的安全意識(shí)才能得到不斷的提高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)才能增強(qiáng)，工作責(zé)任心也會(huì)加強(qiáng)，差錯(cuò)才能逐漸減少。1帶教老師嚴(yán)格帶教，加強(qiáng)學(xué)生管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程及輸液操作流程，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。學(xué)習(xí)護(hù)理不良事件上報(bào)流程，及時(shí)上報(bào)。1病區(qū)負(fù)責(zé)人發(fā)現(xiàn)特殊情況未及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)處理。與醫(yī)生、患者、家屬的溝通不及時(shí)或未做有效溝通，缺乏溝通技巧。對(duì)危重?zé)┰瓴∪俗o(hù)理時(shí)缺乏統(tǒng)一指揮。急于處理急診患者，而對(duì)其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。只有通過(guò)對(duì)發(fā)生護(hù)理 不良事件進(jìn)行不斷的總結(jié)、分析、討論、整改，護(hù)士的安全意識(shí)才能得到不斷的提高，主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)才能增強(qiáng)，工作責(zé)任心也會(huì)加強(qiáng)，差錯(cuò)才能逐漸減少。，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。三、整改及防范措施，引以為戒。，而對(duì)其他患者病情觀察不夠，未引起足夠重視。一、對(duì)不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析有以下幾點(diǎn)：，工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，工作安排不合理。5．采集標(biāo)本未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，慣性思維導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。，自查存在的安全隱患，及時(shí)糾正。在今后的工作中應(yīng)予以高度重視。一、對(duì)不良事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析有以下幾點(diǎn)：年輕護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，工作安排不合理。帶教老師指導(dǎo)不夠，違反帶教制度，未真正做到放手不放眼帶教松懈。責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者的病