【正文】 難免壓瘡。質(zhì)控部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡（傷口）護(hù)理單》。院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入III期壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長，并在24h內(nèi)報(bào)告質(zhì)控部，并填寫好《壓瘡報(bào)告單》，院外帶入I、II期壓瘡需于72h填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告質(zhì)控部。危重病人搶救時(shí)，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工具的進(jìn)行，必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。危重病人安全管理措施危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病患者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅薯等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高危患者有預(yù)報(bào)和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。（2）在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（2）創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。對瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。受壓部位出現(xiàn)暫 時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。六、壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。如增進(jìn)營養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓力。除繼續(xù)上述措施避免損傷繼續(xù)發(fā)展外，還須保護(hù)已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋厚滑石粉包扎，以減少摩擦，促進(jìn)水泡自行吸收；大水皰應(yīng)用無菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，涂以消毒液后用無菌敷料包扎。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。 也稱Ⅲ度壓瘡，靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。 也稱Ⅱ度壓瘡，此期損傷延伸到皮下脂肪層。三、壓瘡的好發(fā)部位：好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處，以及皮膚皺褶處，如臀部、髖、骶尾部、耳廓、枕骨結(jié)節(jié)及肩胛部和足跟等處，其中以髖部和骶尾部最多見。：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。（1）壓力：臥床病人長時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。5 健康教育：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家屬能積極配合護(hù)理。Ⅳ期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。Ⅱ期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。五、健康教育：向患者及家屬強(qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮 膚清潔、加強(qiáng)營養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家屬能積極配合護(hù)理。（4）四期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。（2）二期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。（6）不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底 部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。局部有紅、腫、痛、麻木感；（3）壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損； 表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。（3）俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處