【正文】 查的重點內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年6月20日主要質(zhì)控重點督導信息來源醫(yī)務(wù)科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。督導信息來源醫(yī)務(wù)科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟處罰，病歷都能按時歸檔；門診科室滿意度較高。下期抽查的重點內(nèi)容首診制度落實情況；病歷考核醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年03月20日主要質(zhì)控重點首診制度落實情況；病歷考核督導信息來源醫(yī)務(wù)科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。要求科主任把好科室病歷出科前第一關(guān)，對出現(xiàn)問題的責任醫(yī)師進行了處罰。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、病歷首頁缺項。反饋方式晨會通報；效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）1通過主任督導，質(zhì)控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；經(jīng)各科主任的強調(diào)，質(zhì)控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年1月20日主要檢查重點住院部登記本；病歷及時歸檔；督導信息來源查房；醫(yī)計科督導檢查；院病歷考核小組的月考核；各職能部門的反饋。2019年9月的學習小兒腹瀉的規(guī)范化治療。2019年4月學習小兒腦癱的康復治療。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2019醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。子昂街道城西衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)計科醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求科室成立以科主任和護士長為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進行持續(xù)改進。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。三、工作要求 1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術(shù)）進行初審，并報醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進行監(jiān)管。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成，由科主任任組長，護士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。（十一）學習應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁?？己朔椒案倪M措施措施：實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。檢查標準6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。根據(jù)工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進行總結(jié)。本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等（四）加強基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。第一篇：2014 科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本科室：年度：科2014 江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。（七）加強科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（十一）學習應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續(xù)改進。人民醫(yī)院二〇一四年一月二日 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本填寫要求科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。負責制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：組長： 劉澄英科主任成員： 趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士質(zhì)控員： 沙江明、邵榮具體職責分工：主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責任人，能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行科室質(zhì)量持續(xù)改進，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進工作方案，制定標準如下：檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標準2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。檢查標準3：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標準7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點一月份：病歷書寫規(guī)范的學習及病歷質(zhì)量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評價 四月份：三級查房制度落實 五月份：危急值報告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實