壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度評(píng)估-全文預(yù)覽
【正文】 滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。水膠體敷料可用作保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每周評(píng)估1~2次，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。病人出院或死亡，病歷按規(guī)定順序排列整齊。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。病房醫(yī)療護(hù)理文書管理要求醫(yī)療護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理。監(jiān)控措施：（1）護(hù)士每天自查病歷書寫質(zhì)量，并將存在的問題記錄在“護(hù)理病歷自查記錄本”，及時(shí)整改。健康教育：做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。促進(jìn)局部血液循環(huán)，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦?？捎蒙睇}水或碘伏清洗創(chuàng)面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。A、用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。B、創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。對(duì)瘀血時(shí)間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。四、治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。三、診斷：瘀血紅潤期：淤血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。備注：原新華醫(yī)院護(hù)理管理制度（2011年1月）中第27面的“壓瘡上報(bào)管理制度”同時(shí)作廢。對(duì)極高危易發(fā)壓瘡患者護(hù)士長和科護(hù)士長分別及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。上報(bào)條件：（1）院外帶入壓瘡；（2）風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者；（3）院內(nèi)新發(fā)壓瘡。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估≤14分者懸掛“防壓瘡”警示牌，并填寫“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，每周評(píng)估1~2次，同時(shí)建立翻身卡，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)措施。，請(qǐng)將皮膚壓瘡評(píng)估記錄單和壓瘡護(hù)理記錄單交由所轉(zhuǎn)病區(qū)繼續(xù)填寫。壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理辦法，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均應(yīng)及時(shí)皮膚壓瘡上報(bào)表。評(píng)分辦法按照 Braden 危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表評(píng)估：總分 23 分，評(píng)分在 1518 分提示輕度 危險(xiǎn)；評(píng)分在 1314 分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在 1012 分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在 9 分 以下提示極度危險(xiǎn)。：初次評(píng)估后，輕、中度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；高度、極度 危險(xiǎn)患者每3 天評(píng)估一次；病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。壓瘡上報(bào)與督導(dǎo)病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓瘡（含院外壓瘡），應(yīng)于24h 內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，責(zé)任護(hù)士填寫壓瘡上報(bào) 表，一式兩份，上聯(lián)留科室，下聯(lián)報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)到病區(qū)督導(dǎo)。A 在“壓瘡分期和創(chuàng)面情況”欄中，要填寫清楚B 根據(jù)皮膚壓瘡危險(xiǎn)程度及時(shí)、連續(xù)評(píng)估，并及時(shí)采取措施 ，密切觀察皮膚及壓瘡變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄?；颊呷朐汉筒∏樽兓瘯r(shí)，及時(shí)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素。對(duì)符合上報(bào)條件的患者進(jìn)行壓瘡上報(bào)并登記。必要時(shí)組織片內(nèi)護(hù)理會(huì)診或申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診。發(fā)生院內(nèi)壓瘡隱瞞不報(bào)的加倍處罰。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩
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