【正文】 的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。第四章臨床路徑實(shí)施管理制度第十九條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）有處置緊急情況的能力。（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。第十四條 實(shí)施臨床路徑過程中經(jīng)營(yíng)管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算建議；（二）監(jiān)測(cè)臨床路徑實(shí)施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M提出建議。第十條 實(shí)施臨床路徑過程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；（二）監(jiān)測(cè)并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；（三）負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時(shí)完成項(xiàng)目；（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；（六）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃，做好患者滿意度調(diào)查；（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）促進(jìn)實(shí)施本科室各病種臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；（五）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。醫(yī)患溝通辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間存在的問題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項(xiàng)，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。第六條 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。第三條 臨床路徑管理應(yīng)堅(jiān)持：（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實(shí)到人；（三）院科兩級(jí)管理原則，多部門分層次監(jiān)管；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書面文件。十一、領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估：手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。變異的處理應(yīng)遵循以下步驟：記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異情況內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)分析變異原因。七、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)格的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程的預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者八、出現(xiàn)以下情況時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑在實(shí)施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療的；在實(shí)施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：制定我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑的文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；二、各臨床科室實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時(shí)。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。患者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負(fù)責(zé)人者。（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí)，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。七、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)待批。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（5）護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員開展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（1）對(duì)手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。第一篇：臨床路徑管理制度手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對(duì)手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，通過分級(jí)授權(quán)的方式對(duì)操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級(jí)醫(yī)師授權(quán)，定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。Ⅱ類手術(shù)：及時(shí)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級(jí)授權(quán)方式。（4）各臨床科室主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室人員開展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對(duì)下級(jí)醫(yī)師展開業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任或科主任審批。特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或必要時(shí)報(bào)院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照指定的《手術(shù)分級(jí)管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)。出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。一、重大疑難手術(shù)范圍包括：患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者?？赡芤疳t(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報(bào)醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)審批。一、成立臨床路徑實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組，組