【正文】 苦創(chuàng)業(yè)，勵精圖志，再鑄輝煌。以醫(yī)院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（3）借出X片按期回收，回收率100%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤%；住院產婦死亡率≤%。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫(yī)務科。3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。三、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立組織機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組 組長：院長副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。并繼續(xù)抓好專業(yè)技術人員的在職教育工作，各科專業(yè)技術人員每人每年在職學習累計18天以上（按6小時一天計）；以學科為單位組織講課，各學科主任負責安排本科室講課內容、主講人，每月一次，并將講課安排表，講課內容交醫(yī)務科備案。1嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》和《醫(yī)院消毒隔離制度》，做好門診、病房的治療室、處置室、手術室、胃鏡室、供應室、產房、檢驗科、口腔科、洗衣房等10個重點部門的清潔和消毒工作，每月做一次細菌培養(yǎng)，要求達標，不達標者查原因整改。保持病房整潔，遵守各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，嚴格控制陪護率；嚴格執(zhí)行分級護理制度，嚴密觀察病情；各種護理記錄如實書寫，內容簡明扼要、連貫，準確應用醫(yī)學術語描述，各欄目填寫完整、無錯別字、無涂改、字跡清晰、整齊。建立病情、手術和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費用知情同意制度并落實到位。在一周內組織科內人員討論并把討論記錄與病歷一起歸檔，同時科室應有記錄備查。認真落實醫(yī)師值班、交班制度，針對專業(yè)學科，對應建立重危病人搶救制度；并落實好疑難病例討論制度及會診制度，對診斷不明或療效不滿意者，科室要組織討論，各科接到會診要求當天即派出主治醫(yī)師以上職稱人員會診（急會診由當班醫(yī)師及時會診）。落實急診搶救工作制度、急診搶救預案及首診負責制，確?！熬G色通道”的暢通；檢驗、放射、CT、超聲、心電圖等醫(yī)技部門為急診病人提供24小時優(yōu)先服務，執(zhí)行先檢查后交費原則；救護車專用搶救器械藥品齊全，接電話后3分鐘內出車；醫(yī)務科制定重點病種（如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務流程與規(guī)范；院內急會診醫(yī)師510分鐘到位；危重病人收住院有專車、專人護送；急診病人到院后立即給予診治。（一）總體目標：門診量力爭達7萬人次，收治住院病人數一萬七千人次，全年業(yè)務總收入為6600萬元。二、實行科主任負責制，質量管理委員會每周組織三次以上檢查，對各科存在問題由科主任分析原因并即時提出整改措施，三天醫(yī)療質量管理委員會評價整改結果。第一篇：二0一三年醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進管理方案二0一三年醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量是安全的前提、重中之重，全程醫(yī)療質量與安全管理的持續(xù)改進工作是醫(yī)院管理工作中最重點的工作。研究質量改進意見，對全院醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督。四、醫(yī)療質量持續(xù)改進目標及內容。（二）急診急救工作目標及內容（急診科負責，其它科室協(xié)同完成）加強急診救護管理工作，人人熟悉撐握搶救器材的使用及搶救操作流程；及時、妥善應對突發(fā)公共衛(wèi)生、自然災害和意外事故等。（四）醫(yī)療文件質量管理目標及內容各科成立病歷質量控制小組，門診手寫病歷、住院電子病歷都要嚴格按照湖南省中醫(yī)藥管理局的《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與質量評價標準》及相關規(guī)定執(zhí)行；主管醫(yī)師須按病歷書寫規(guī)范完成病歷、病程記錄及各種知情告知書的簽署，確保病歷質量，各科室甲級病歷要達到90%以上，不允許出現(xiàn)丙級病歷；病歷在出院后五日內歸檔到病案室；認真執(zhí)行三級查房制度，科主任每周大查房一至兩次，解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法；病人入院兩天內科主任或上級醫(yī)師要診視過病人，病歷中要記載有上級醫(yī)師或科主任對病人的診治意見。認真執(zhí)行死亡病例討論制度，住院病人醫(yī)