【正文】 2）、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。1醫(yī)技科室要參加有關質控檢查工作，做好自身質控的監(jiān)測，要經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系溝通，會診和追蹤病情等，提高自身業(yè)務。任何科室不得推諉或拒收病人，凡需轉院的病人必須經(jīng)科主任會診，報醫(yī)務科同意，并由院會診組會診后方?jīng)Q定。根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體目標要求，結合等級醫(yī)院復審細則中醫(yī)療質量持續(xù)改進的檢查要點，特制定如下實施方案：一、全面實施醫(yī)療質量管理，健全三級醫(yī)療質控網(wǎng)絡，提高醫(yī)療質量?？剖倚柽M行院外會診、學術講課或手術的，須經(jīng)科主任、分管領導會診同意后確定，由科室以書面形式報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責聯(lián)系上級醫(yī)院專家到院內會診。認真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質量，加強預防感染措施，熟練掌握無菌技術操作，嚴防院內交叉感染。（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。③爭取在學科建設、技術創(chuàng)新，新技術、新業(yè)務方面取得新突破，每年新開展技術較前一總數(shù)增長≥5%。對照醫(yī)療活動中暴露的問題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等重點內容，建立有利于醫(yī)療質量持續(xù)改進和持續(xù)發(fā)展的長效機制。營造優(yōu)秀的科室文化，打造?？破放?，為實現(xiàn)醫(yī)院全面發(fā)展注入精神動力和行動指南。一、指導思想深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學發(fā)展觀，堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，切實提高群眾滿意度。充分依托省、市各個協(xié)作醫(yī)院在管理及技術上的優(yōu)勢，積極發(fā)揮有關協(xié)會、學會的作用，建立健全質量培訓體系，繼續(xù)加大對人員的培訓，具體通過人員派出去、請進來、組織檢查等方式，并邀請上級醫(yī)療機構來院現(xiàn)場指導，以期達到進一步規(guī)范診療行為，全面提高各級醫(yī)務人員素質之目的。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。（4）對病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施和整改意見。加強急診管理，特別是增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。，征求意見，研究整改措施。要積極研究和探索符合縣情、院情的臨床診療路徑和單病種質量控制標準，不斷完善質量標準體系，切實加強行業(yè) 2 管理，全面規(guī)范診療行為。（三）全力推進醫(yī)院信息化管理。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實效、重貢獻、自主靈活的分配機制，在公平的基礎上注意拉開檔次，進一步做到“一流人才、一流服務、一流業(yè)績、一流報酬”；為推進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展強化組織保證。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，確?；颊哚t(yī)療安全。臨床醫(yī)療***以嶄新的姿態(tài)、全新的面貌、面對挑戰(zhàn)、奮力拼搏，努力開創(chuàng)外科系統(tǒng)工作的新局面。（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。6．在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。二、管理體系（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員： 院長副主任委員： 副院長 委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的職責：（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。1提高醫(yī)療質量，患者入院后在兩天內必須有尿十項、大便常規(guī)、血細胞分析、肝功能及兩對半、心電圖、胸透和與該病診斷有關的項目檢查報告；（對手術切除的組織、從體內取出的組織均送病理檢查，對疑有感染的體液要送化驗室行細菌及藥物敏感試驗）；各醫(yī)技科室要向社會承諾各種檢查項目發(fā)報告的時間；醫(yī)技科室要積極配合臨床科室，按臨床科室提出的檢查項目檢查，并及時發(fā)報告，不能擅自增減項目，確實需要增加檢查項目的，報本科主任審核簽字，并通知申請科室。（三）門診管理目標及內容門診醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負責制，認真負責，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并按規(guī)定填寫好門診各類登記本，病歷自帶。成立以院長為組長的醫(yī)院質量管理委員會，成員由院領導、質控科、醫(yī)務科、護理部、各科主任等組成。上級醫(yī)院專家到醫(yī)院會診、手術、講課，由醫(yī)務科報院領導后統(tǒng)一安排，并登記。1認真執(zhí)行《傳染病法》按傳染病疫情報告制度填報各種疫情報告卡及“四病”報告卡，認真執(zhí)行死亡填卡報告制度；按要求做好網(wǎng)絡直報工作。（二）質量管理小組 組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員 科室醫(yī)療質控小組職責：（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。，項目是否完整。3．每月由院長主持，召開質量控制及醫(yī)療安全等內容的會議。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。（5）放射科技術必備項目計劃達標。④牢固樹立服務理念，服務態(tài)度進一步提高，用的精湛的手術、優(yōu)質的醫(yī)療質量、滿意的服務感動病人，從而使外科系統(tǒng)醫(yī)療質量投訴和醫(yī)療糾紛賠償持續(xù)下降，較前一下降≥15%，病人綜合滿意度進一步提高，滿意度≥95%。從而進一步推進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，實現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進的目標。四、實施步驟及分工（一）準備階段（2016年9月9日9月19日）制定《臨床醫(yī)療***質量持續(xù)改進實施方案》，針對具體措施制定相關標準及流程；成立工作落實督導專班。二、工作目標為落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動，結合今年“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建，以重點提升醫(yī)療服務質量和群眾滿意度為目標。四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)我院醫(yī)療質量的持續(xù)不斷改進，確保醫(yī)療安全。（三）執(zhí)行單病種質量管理改進評價指標和臨床路徑。（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。加強臨床用血監(jiān)管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。