【正文】 放射人員放射防護檔案與健康檔案。 有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。 有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標?！綛】符合“C”，并 開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施?！続】符合“B”,并 科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。 有醫(yī)療安全（不良）事件報告?！綜】 有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組?！綛】符合“C”，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進行綜合演練。 有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。 影像科人員按照規(guī)定每年進行健康體檢。【A】符合“B”,并有專人負責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進安全管理。 有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。 有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。 有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄?！続】符合“B”,并職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容。 有提供超聲報告時限要求。 及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度?！綜】采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。【C】定期對超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全，防護性能符合有關(guān)標準和要求 【B】符合“C”，并 有專職人員負責(zé)對設(shè)備進行定期校正和維護，并有記錄。 有各級各類人員崗位職責(zé)。，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護患者隱私。【B】符號“C”并，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力?！続】符號 ”B”。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。運行良好。普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告。能滿足臨床需要。. 醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設(shè)備使用上崗證》。管理,體現(xiàn)持續(xù)改進。和流程開展質(zhì)量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 ，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。規(guī)范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控有科室質(zhì)量與安全管理小制方案與指標。室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量管理員,負責(zé)本科 ，負責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。行綜合演練并有記錄有演練或安全事件的總結(jié)【A】符合“B”，并 分析。【隨機抽查】護士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉應(yīng)急 、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。健康檢查檔案 。及個人防護用品使用方法培訓(xùn)的記錄指定專人對劑量計收集、發(fā)、發(fā)放和監(jiān)測結(jié)果反饋、登記工作。有受檢者和工作人員防護?！緦嵉卦L視】完整的放射 【C】 防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)患防護需要。安全管理崗位職責(zé)有落實相關(guān)制度的具體措 。離輻射警告標志 境評估。放射安全管理制度,安全防 【C】 護,應(yīng)急預(yù)案,。取兩個病例，改進診斷工作，提高診斷質(zhì)量。有重點病例隨訪與反饋制完整的資料應(yīng)含有臨床、【B】符合“C”，并 實驗室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。容?！綛】符合“C”，并 科室診斷報告質(zhì)控記錄 科室每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查，總結(jié)分析，落實改進措施。影像報告時限的文件 度，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。改進措施的記錄。影位置；CT的檢查范圍、質(zhì)量評價活動。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要 點 資料審閱 現(xiàn)場檢查 結(jié)果 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。每件設(shè)備的定期校正和維 。 檢測結(jié)果是否符合國家標定期校正放射診療設(shè)備及準要求?！倦S機抽查】護士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認真遵守和執(zhí)行。建立健全各項規(guī)章制度和 。 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行 質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價?？剖抑付▽Ｈ素撠?zé)的應(yīng)急【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。生時保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場。【范本展示】除顫儀、吸引器、氧氣、簡易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車。結(jié)構(gòu)合理?？剖胰藛T名冊、資質(zhì)、職稱、 職務(wù)、社會任職、專業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類型，以及排人員梯隊?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表?！緦嵉卦L視】，至少具備3年在線查詢。【實地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項【A】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影 線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、,能滿足臨床需要。1.《輻射安全許可證》2.《大【實地訪視】查看收費項 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費3.《放射診療許可證》，并項目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時間，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 【C】 、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小小組，能夠用質(zhì)量管理工組。、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)?！続】符合“B”，并 。對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。境評估。、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。讀片會。、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。程?！続】符合“B”，并 有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質(zhì)量?！続】符合“B”，并 設(shè)備運行完好率在95%以上。 【C】 定期校正放射診療設(shè)備定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進行校正和維護，技術(shù)指標和安全、防護性及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指能符合有關(guān)標準與要求。和技術(shù)操作規(guī)范?！続】符合“B”，并 ，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。隊結(jié)構(gòu)合理?！続】符合“B”，并 ，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。規(guī)定》，取得《、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議、對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標準6：患者、醫(yī)師與護理人員對