【正文】 組織實(shí)施階段（2016年9月1日—2016年10月30日）按照《廣東省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版》的要求進(jìn)行分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理，結(jié)合科室職能，召開會(huì)議，醫(yī)院“二甲”復(fù)審科室工作小組對(duì)所負(fù)責(zé)的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進(jìn)行比對(duì)，逐條梳理，逐條落實(shí)，責(zé)任到人，完成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，做好復(fù)審匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。利用我院微信公眾號(hào)、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反復(fù)宣傳，營(yíng)造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認(rèn)識(shí)“二甲”復(fù)審對(duì)我院的重大意義，全院動(dòng)員，人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審，要求全院每一個(gè)職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的每一項(xiàng)工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個(gè)充分的準(zhǔn)備。醫(yī)院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時(shí)的向上級(jí)衛(wèi)計(jì)主管部門、縣委縣政府匯報(bào)工作進(jìn)展情況，獲得上級(jí)的支持和幫助。各職能部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作要求和安排，及時(shí)進(jìn)行部署和落實(shí)。（二）負(fù)責(zé)“二甲”復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、考核。醫(yī)院成立“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，其他院長(zhǎng)辦公會(huì)人員任成員。二、工作目標(biāo)通過(guò)“二甲”醫(yī)院復(fù)審，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。第三篇：迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審大會(huì)會(huì)議議程蘭坪縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院帶教評(píng)審反饋會(huì)會(huì)議議程時(shí)間：2013年11月6日8:30； 地點(diǎn)：醫(yī)院黨員會(huì)議室； 主持人： ； 會(huì)議安排：講話：《舉全院之力，迎等級(jí)醫(yī)院評(píng)審》；2.； ：王建民書記、副院長(zhǎng)。（7）住院病人管理：病房管理架構(gòu)，各人員崗位職責(zé)技能要求、診療計(jì)劃的制度（住院病人的管理流程）三級(jí)查房、請(qǐng)示（匯報(bào)）會(huì)診、討論制度；出院病人：出院小結(jié)，出院健康、康復(fù)指導(dǎo)，預(yù)約隨訪，出院病人登記。（4）完善質(zhì)量管理制度：臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南及常規(guī)，并組織培訓(xùn)考核。（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理 明確管理第一責(zé)任人：院長(zhǎng)、科主任 各管理組織活動(dòng)、記錄。③ 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4）完善值人？管理：項(xiàng)目、范圍、報(bào)告、接獲、處理流程。（2）、口頭醫(yī)囑正確使用（3）手術(shù)安全 ① 統(tǒng)一標(biāo)記② 圍手術(shù)期病人安全管理。（二）、患者的權(quán)利保障患者的權(quán)利：治療權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)（診療方案、高值耗材、放棄治療）、隱私保密權(quán)、安全保障權(quán)、投訴權(quán)、獲得信息權(quán)、宗教信仰、民族風(fēng)俗習(xí)慣尊重權(quán)等。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等行政法規(guī)和部門規(guī)章。先從醫(yī)護(hù)人員的詢問(wèn)了解（診療規(guī)范、制度、規(guī)定、規(guī)章……）查驗(yàn)實(shí)際執(zhí)行痕跡（問(wèn)病人）；科、院二級(jí)資料反映全面完整要求、缺一不可。（8）、盡早組織本科室人員學(xué)習(xí)和掌握“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”中 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容（具體內(nèi)容近日下發(fā)），并不斷地督促 和考核，力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)?？浦魅我?強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量、核心制度及診療規(guī)范等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題有反饋、分析、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；要落實(shí)患者安全 目標(biāo)，對(duì)醫(yī)療缺陷及不良事件有記錄、分析和積極應(yīng)對(duì)措施；要做好 本科室人員的培訓(xùn)及考核（“三基三嚴(yán)”、核心制度、診療規(guī)范、預(yù)案、質(zhì)量與安全目標(biāo)等，可根據(jù)情況每周或每月一次），持續(xù)改進(jìn)本科室 醫(yī)療工作，保證醫(yī)療安全。病程記錄中應(yīng)當(dāng) 有醫(yī)生選擇使用該類藥物的理由和對(duì)藥物治療效果、病情變化的分 析、討論和評(píng)估。涉及核 心制度落實(shí)相關(guān)內(nèi)容的書寫是否按照有關(guān)制度的要求詳盡、完整、表 述清楚。病歷檢查重點(diǎn)是：①、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況。有單病種目錄和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，單 病種管理達(dá)標(biāo)（評(píng)審員通過(guò)單病種個(gè)案追蹤檢查落實(shí)情況）。（2）、嚴(yán)格按規(guī)范使用抗菌素、激素類藥物和血液制劑，并按規(guī) 范記錄于病歷中。（15）、檢查者到達(dá)某一病房服務(wù)區(qū)域，想要訪談的工作人員正好 在忙而需要等待時(shí)，檢查者可能會(huì)巡查病房，追蹤某一項(xiàng)目，觀察治 療、服務(wù)等。④、同一檢查但不同地方。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。(12)、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問(wèn)題。（9）、如何形成和使用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診 療質(zhì)量。（5）、觀察給藥流程（抗菌藥物規(guī)范使用、腸道外營(yíng)養(yǎng)額規(guī)范使 用、激素類藥物與血液制劑的規(guī)范使用、腫瘤化學(xué)診療等特殊藥物的 規(guī)范使用）。例如住院患者追蹤：評(píng)審員 從住院一覽表中，選擇住院一周以上的患者，追蹤檢查對(duì)該患者從入 院到出院的整個(gè)治療服務(wù)過(guò)程，其中涉及到哪個(gè)臨床、醫(yī)技部門就檢 查到哪里，追蹤內(nèi)容包括：（1）、與相關(guān)工作人員一起回顧病歷。醫(yī)療文書。做好隨時(shí)迎接評(píng)審的準(zhǔn)備。我院成為新一輪三級(jí)甲等醫(yī)院勢(shì)在必 行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對(duì)照本科室工作，找出差距，提出 計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。共 性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，?？频挠上嚓P(guān)科主任組織 完成。本次評(píng)審不是“紙上談兵” 而是從提供的資料中切入，以追，蹤的方式進(jìn)行檢查評(píng)審，包括：住院患者追蹤、特定病種（單病種質(zhì) 量監(jiān)測(cè)規(guī)定的病種）追蹤、醫(yī)院感染管理追蹤、臨床用藥追蹤（重點(diǎn) 是合理使用抗菌素）、危重癥管理追蹤。（4）、觀察醫(yī)技檢查項(xiàng)目應(yīng)用適宜性、計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程。（8）、討論質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中 學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)程，如核實(shí)、確認(rèn)在 追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。(13)、檢查者還可能抽查 23 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定 的問(wèn)題。③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。（14）、訪談工作人員。評(píng)審 員將在個(gè)案追蹤過(guò)程中，以提問(wèn)、觀察、甚至具體操作等各種方式檢 查相關(guān)制度、規(guī)范等的實(shí)際運(yùn)用情況，如不能熟練掌握并落實(shí)在醫(yī)療 工作中，很容易被評(píng)審員發(fā)現(xiàn)，從而給醫(yī)院造成不良影響，因此科主 任要組織好本科室人員對(duì)相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和預(yù)案等的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，要人人過(guò)關(guān)，并重點(diǎn)做好落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保相關(guān)制度、規(guī)定、規(guī)范、流程和質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 落實(shí)到位。使符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率 ≥50%，入組完成率≥70%（4）、做好單病種質(zhì)量管理。因此，科主任要加強(qiáng)對(duì)本科室病歷質(zhì)量的檢查，保證運(yùn)行和 出科病歷本本達(dá)標(biāo)，絕不能有僥幸心理。病歷中體現(xiàn)醫(yī)院核心制度落實(shí)的 部分是否符合有關(guān)制度的規(guī)范性要求。（病情 轉(zhuǎn)歸、不良反應(yīng)、意外情況等）以及相應(yīng)級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的分析、討論 和評(píng)估。（6）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療工作。與此同時(shí)，醫(yī)生交接班 記錄、危重病人記錄和術(shù)前討論記錄等（幾大本），既是保證醫(yī)療質(zhì) 量的有力措施，又是落實(shí)核心制度的真實(shí)體現(xiàn)，故應(yīng)認(rèn)真做好記錄。反向檢查：注