【正文】 不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者， 亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 HBeAg持續(xù)陽性 40歲者預(yù)后差 Chen Y. Hepatology 2023。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。肝組織學(xué)檢查顯示 :Knodell 肝炎活動指數(shù) ( HAI) 4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。 ? 其他 ?電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) ?急性呼吸窘迫綜合征 ?低血糖 ?心血管和血流動力學(xué)異常 ?腦水腫 ?多器官功能衰竭 ㈣ 淤膽型肝炎 ? 脂溶性維生素缺乏癥 ? 膽汁性肝硬化 ? 乙型肝炎的診斷 1. 急性乙型肝炎： HBsAg滴度由高到低，消失后抗 HBs陽性或急性期抗 HBc IgM滴度高，抗 HBc IgG陰性或低水平者 2. 慢性乙型肝炎 ：血清 HBsAg、 HBV DNA和 HBeAg陽性，抗 HBe陰性，血清 ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。 ? 肝腎綜合征： 少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。 ? 皮膚 ：過敏性紫癜等。 ? 內(nèi)分泌系統(tǒng) ：糖尿病等。 ? 心電圖異常： 主要是節(jié)律、 T波改變，均為一過性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。 ? 肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時可有三系減少。 ? 抗 HCV IgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。 ? 僅抗 HBc IgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。 ? 抗 HBe持續(xù)陽性 ? HBV復(fù)制處于低水平， HBV DNA和宿主 DNA整合。 ? 抗 HBs陽性表示對 HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后。 ? Ⅳ C： 與肝纖維化形成的活動程度密切相關(guān)，但無特異性。 ? AFP ? 膽紅素測定 ? 黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高 ? 重型肝炎患者血清總膽紅素常超過 171?mol/L ? 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān) ? 血清蛋白測定 ? 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時血清白蛋白濃度下降 ? 血清球蛋白濃度上升 ? 白蛋白 /球蛋白（ A/G）比例下降甚至倒置 ? PT測定： PTA＜ 40%或 PT延長一倍以上時提示肝損害嚴(yán)重。 ? AST：存在于線粒體中，意義與 ALT相同。 ? 妊娠合并肝炎 ?病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。 ? 老年病毒性肝炎 ?老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。 ㈤ 肝炎肝硬化 根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型 ? 活動性肝硬化： 有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。 有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。 ? 膽酶分離，血氨升高。 ? 有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長 , PTA40％ 。 ? 具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。 ?由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。8:470475. Seeff L, et al. N Engl J Med. 1987。 ? HBV感染呈世界性流行，全球約 20億人曾感染過HBV，其中 HBV感染者，每年約有100萬人死于 HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。 ? 易感人群 ?抗 HBs陰性者均易感 ?高危人群 ? 新生兒 ? 醫(yī)務(wù)人員 ? 職業(yè)獻(xiàn)血員 ? 流行特征 ? 世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國屬高度流行區(qū)。11:97107 中國乙肝病毒感染現(xiàn)狀 % in 1992 % in 2023 2023年，病毒性肝炎仍然是中國第一位的傳染病，年發(fā)病數(shù) 全國每年死于與乙肝相關(guān)肝病近 30萬例 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 傳染 源 急性病人 隱性感染者 急性病人 慢性病人 慢性病毒攜帶者 （同乙型） (同乙型 ) (同甲型 ) 傳播 途徑 糞 口 體液 （ 水平 ） ： 輸血 /血制品 注射器 /針制品 /手術(shù) 皮膚黏膜損傷 性接觸 母嬰 （ 垂直 ） ！ （ 同乙型 ） （ 尤輸血 /血制品 ） (同乙型 ) (同甲型 ) 易感性與免疫力 終身免疫 較持久 （ 產(chǎn)生抗 HBs者 ） 未明 未明 不持久 流行 特征 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 散發(fā) /家庭集聚 不明顯 全球不均衡 散發(fā) /輸血流行 不明顯 全球不均衡 散發(fā) 不明顯 全球不均衡 可暴發(fā) 秋冬 (散發(fā) ) 全球不均衡 ? 傳染源 ?急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者 ?以慢性患者和病毒攜帶者最為重要 ?傳染性貫穿整個病程 ? 傳播途徑 ? 血液傳播：為最主要的傳播途徑。 ? 與 C基因型感染者相比， B基因型感染者較早出現(xiàn) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。 HBV已發(fā)現(xiàn)有 A~I 9個基因型，在我國以 C型和 B型為主。 全球 HBV感染流行情況 20億人曾感染 HBV, 占全球人口 1/3 慢性 HBV感染者約 ~4億，其中亞洲占 2/3,中國占 1/3 全球 60億人口 15%~25%最終將死于與 HBV有關(guān)肝病 每年全球死亡 75~100萬例，占死因第 10位 Lavanchy Viral 。 ? 其他如蟲媒傳播途徑 等尚未得到證實(shí)。 ? 無明顯季節(jié)性 。 HBV感染的轉(zhuǎn)歸 “持續(xù)病毒復(fù)制” 是慢性乙肝病情進(jìn)展的主要病因 肝細(xì)胞癌 急性 HBV感染 慢性 HBV 感染 5%10%成年期感染 95% 圍 產(chǎn)期 /嬰幼兒期感染 肝硬化 慢性肝炎 5年內(nèi) 12%20% 5年內(nèi) 6%15% 5年內(nèi) 20%23% 10％ 30% 失代償肝硬化 慢性乙肝自然史 慢性乙肝 5年發(fā)生 率 8%~38% 肝硬化 5年發(fā)生率 10%~17% 肝癌 代償期 肝硬化 5年累計(jì)發(fā)生 率約 20% 失代償期 肝硬化 5年存活率約 14%~35% 全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌癥約5%，占第 5位 Chen DS, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1993。 ?可發(fā)生于 5型病毒性肝炎中的任何一種。 ? 中度慢性肝炎： 居于輕度和重度 之間 ? 重度慢性肝炎 ? 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。 表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群： ? 極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀 。 ? 可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小 。 ? 慢性淤膽型肝炎 是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。 應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。 ?有腹水、肝性腦病及上消化道出血 ㈥ 特殊人群的肝炎 ? 小兒病毒性肝炎 ? 多為隱性感染 ? 感染 HBV后易成為 HBsAg攜帶者 ? 小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見，病情大多較輕。 ?重型肝炎比例高，病死率較高。 圖 瘀斑（手） 圖 瘀點(diǎn)（腹部） 圖 臍疝 圖 腹壁靜脈曲張 實(shí)驗(yàn)室檢查 ㈠ 肝功能檢查 ? 血清酶測定 ? ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。 ? CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時可下降。 ? PCⅢ ： 持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。 ? HBsAg陰性表明排除 HBV感染或有 S基因突變株存在。 ? HBeAg與抗 HBe ? HBeAg持續(xù)陽性表明存在 HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。 ? 抗 HBc IgM高滴度提示 HBV有活動性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽性。 乙型肝炎 丙型肝炎 ? 抗 HCV是存在 HCV感染的標(biāo)志。 ㈣ 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血常規(guī)檢查 ? 急性肝炎初期白細(xì)胞正?；蚵愿?，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，偶可見異型淋巴細(xì)胞。 ? 超聲檢查 ?動態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況 ?觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄 ?探測有無腹水、有無肝硬化 ?顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大 并 發(fā) 癥 ㈠ 急性肝炎 ? 膽囊炎： 多由 B超發(fā)現(xiàn)，常無臨床表現(xiàn)。 ㈡ 慢性肝炎 ? 消化系統(tǒng) ：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。 ? 泌尿系統(tǒng) ：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。 ? 出血： 皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見。 ? 自發(fā)性腹膜炎多見，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性率較低。 ? HBsAg攜帶者：血清 HBsAg陽性、 HBeAg陰性、