不良事件現(xiàn)狀與安全管理1-全文預(yù)覽
【正文】 主動(dòng)報(bào)告的范圍。根據(jù)患者安全目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則要求，特制定本制度。出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件 護(hù)理安全反思 “ 錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題 而非人的非正常行為。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問題 ? 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷 將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系 割裂開來，忽略了 “ 最好的人也會(huì)犯錯(cuò) ” “ 相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生 ” 僅僅指責(zé)當(dāng)事人， 形成 “ 責(zé)備文化 ” 氛圍 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ——用系統(tǒng)觀看待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全性問題 ? 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問題。 患者安全管理 構(gòu)建良性安全文化 ? 醫(yī)療質(zhì)量和安全文化是醫(yī)院發(fā)展之本。 ? 使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和安全觀念支配下 ,高度自覺地按照制度準(zhǔn)則規(guī)范自己的行為。 ? 絕大多數(shù)差錯(cuò)產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過程中的患者安全 “ 隱患 ” 。 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 2023版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2023版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)流程 護(hù)理安全委員會(huì)分析、定性 護(hù)理質(zhì)量管理科到科室復(fù)查整改 護(hù)理質(zhì)量管理科反饋報(bào)告表 無密碼 密碼： 5937894 醫(yī)療器械不良事件 是指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件。 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 報(bào)告不良事件 —— 國(guó)內(nèi)關(guān)注 ? 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào) ? 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 2023版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況 不良事件報(bào)告系統(tǒng) 強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng) 自愿報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng) 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 醫(yī)療差錯(cuò)事故報(bào)告系統(tǒng) 醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng) 區(qū)域性 ∕ 全國(guó)性不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng) 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng) 外部報(bào)告系統(tǒng) 自愿報(bào)告系統(tǒng) 強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng) 醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng) 行業(yè)協(xié)會(huì) 衛(wèi)生主管部門 2023年 300余家二級(jí)以上醫(yī)院申請(qǐng)加入 1．病人一般情況 2．發(fā)生部門 3．發(fā)生事件的時(shí)間 4．發(fā)生了什么事件 ?? 選擇不同事件名稱， 要求錄入內(nèi)容不同 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) Text in here 阻礙 國(guó)內(nèi) 主動(dòng)上報(bào)不良事件的因素 不了解不良事件的上報(bào)程序 醫(yī)護(hù)不能正確的識(shí)別什么是不良事件 害怕懲罰 30% 50% 55% ? 實(shí)施激勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng) – 方便快捷的報(bào)告方式：在 KOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； – 修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類 。 ? 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。 ? 建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確。 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所 認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng) 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 報(bào)告不良事件 —— 世界關(guān)注 ? 澳大利亞 2023年 1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)療安全環(huán)境的障礙。 不良事件 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。 Ⅳ 級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。 可預(yù)防性護(hù)理不良事件 不可預(yù)防性護(hù)理不良事件 護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷 正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷 不良事件上報(bào)系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 一級(jí) 無 ： 沒有傷害 二級(jí) 輕度 ：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件，以及輕度傷害 護(hù)理不良事件分級(jí) NPSA (National Patient Safety Agency) 三級(jí) 中度 ：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害 四級(jí) 嚴(yán)重 ：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件 五級(jí) 死亡 ：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件 香港醫(yī)管局關(guān)于《不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下： 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。 2023年 WHO公布：住院患者中大約有 % ～%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件，其中 35% ～50%不良事件是可以通過 系統(tǒng) 的介入避免。 不良事件現(xiàn)狀與安全管理 目 錄 患者安全管理 患者安全現(xiàn)狀 不
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