【正文】 代表新華公司簽署及接收理賠申請單證的統(tǒng)一性行為規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)文件。為有效提高理賠時效，減少因理賠單證齊備性核定不準(zhǔn)確導(dǎo)致來回往返的簽收服務(wù)風(fēng)險，運營及銷售體系人員應(yīng)盡量引導(dǎo)有條件客戶到最近距離的公司客戶服務(wù)柜面提交書面理賠申請，辦理柜面簽收。 【 管理解析 】 這是關(guān)于保險人核定本次申請是否屬于保險責(zé)任，即確定給付或拒付的理 賠結(jié)論這一過程所花費時效的限制性規(guī)定，按照該規(guī)定被保險人或受益人遞交 索賠申請資料且保險人正式簽收之日視為保險人收到給付保險金的請求，故應(yīng) 從該日期開始計算五日或者三十日的核定時效。 任何單位和個人不得非法干預(yù)保險人履行賠償或者給付保險金的義務(wù)，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權(quán)利。 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 （續(xù)） 【新法原文】 “第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定； 情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外 。 保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。 ? 貫徹執(zhí)行《分支機構(gòu)運營及銷售人員簽收理賠單證行為管理規(guī)范》，未接受簽收理賠單證服務(wù)培訓(xùn)并獲得理賠單證簽收服務(wù)資質(zhì)的人員，不能進行上門簽收服務(wù)。 【 管理解析 】 從前我公司理賠實務(wù)中立案簽收綜合柜員與案件性質(zhì)判斷的核賠人分屬不同的作業(yè)環(huán)節(jié)和部門，在理賠專業(yè)技術(shù)的判斷能力上水平能力有高下之分。 【 新法原文 】 “ 第二十二條 保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 如果因銷售人員的原因造成報案延遲，致使理賠過程中保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定，導(dǎo)致公司因此付出理賠經(jīng)濟損失者，應(yīng)及時納入理賠損失事件管理機制，報送銷售部門和風(fēng)控部門視情節(jié)嚴(yán)重追究經(jīng)濟責(zé)任。 ? ，銷售人員應(yīng)明確告知客戶或協(xié)助客戶及時撥打新華客戶服務(wù)專線 ――― 95567 ，通過電話完成出險事故的報案義務(wù)。 ? 對前期未通過 95567專線完成報案義務(wù)且直接到公司客戶柜面遞交索賠申請材料的客戶，由綜合柜員先引導(dǎo)客戶完成 95567的電話報案義務(wù)后，再辦理簽收受理。 公司的業(yè)務(wù)員如果已經(jīng)獲得客戶出險事故的確切信息，視同保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生，屬于追責(zé)約束的除外因素。即對投保人、被保險人和受益人未及時報案增加了追責(zé)約束。 【 故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任 】 ，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。但因不可抗力導(dǎo)致的延遲除外。簽收理賠單證服務(wù)規(guī)范 總公司運營管理中心核賠部 2023年 9月 供銷售序列人員使用 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 ? 制作背景： 本課件為 《 新保險法實施運營流程規(guī)范知識宣導(dǎo) 》 的重要組成部分，為新保核 【 2023】 16號文件 《 關(guān)于下發(fā) 〈 分支機構(gòu)運營及銷售人員簽收理賠單證行為管理規(guī)范 〉 的通知 》 的重要宣導(dǎo)工具。 否則，應(yīng)承擔(dān)由于通知延遲致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用。” 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 【主要變化】 【變化一：】 “第二十一條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。新版保險法彌補了這方面的缺陷，在投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，因故意或者因重大過失未及時通知保險人，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。” 【解析】 、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生確沒有及時報案，但如果保險事故的發(fā)生是保險公司通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道的，就不能要求未報案人承擔(dān)任何延遲報案的責(zé)任。 ? 如客戶方直接到公司客服柜面報案時，由綜合柜員幫助或引導(dǎo)客戶通過撥打 9557完成出險事故的報案義務(wù)。 口訣 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 【關(guān)于報案方式 】 對銷售人員的要求 ? ，銷售人員應(yīng)明確告知客戶，保險事故發(fā)生時應(yīng)及時撥打新華客戶服務(wù)專線 ――― 95567，通過電話完成出險事故的報案義務(wù)。 ? 針對死亡原因不明的出險事故而言，“及時報案” =立刻 =尸體未殯葬之前?！? 【 公司條款 】 沒有補充提供證明和資料方面的條款規(guī)定。 意在避免保險人以反復(fù)要求補充單證為由拖延理賠，從而解決理賠難問題。 目前我公司為了確保滿足法律的“一次性通知”規(guī)定和客戶的服務(wù)需求，順應(yīng)新法調(diào)整流程， ① 將單證一次性通知義務(wù)的履行者定位為案件的理賠審核人員； ② 制定 《 分支機構(gòu)運營及銷售人員簽收理賠單證行為管理規(guī)范 》 ，全面提升簽收理賠單證的質(zhì)量和效率； 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 【 主要要求 】 對銷售人員的要求 ? 認真學(xué)習(xí)和掌握 《 簽收理賠單證核定標(biāo)準(zhǔn) 》 ，要做到熟記于心。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。 ” 【 現(xiàn)有公司條款 】 沒有理賠時效方面的條款規(guī)定。 保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。 對于普通案件，新法要求保險公司“及時核定”，行業(yè)協(xié)會要求保險公司 “ 5日內(nèi)作出核定”。 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 【 主要要求 】 ? 由于上門簽收后，仍必須辦理柜面簽收。 ? 銷售人員面向客戶上門簽收理賠單證后，不得滯留積壓理賠單證，必須在 24小時內(nèi)將所簽收的理賠單證交至公司客戶服務(wù)柜面，由柜員進行柜面簽收。 三 ? 對公司運營及銷售體系人員簽收客戶理賠單證服務(wù)行為明確提出了理賠服務(wù)培訓(xùn)及通關(guān)資質(zhì)要求。 自 2023 年 1 月 1 日起，各分支機構(gòu)應(yīng)立即廢止使用老版 《 索賠委托書 》 2023 年 10 月 1 日至 2023 年 1 月 1 日期間，老版 《 索賠委托書 》僅限于尚未獲服務(wù)資質(zhì)的銷售人員為確實需要上門服務(wù)的客戶代辦低于 2023 元的門診醫(yī)療類理賠申請時使用。 對身故、傷殘、重疾類理賠應(yīng)由客戶到柜面辦理柜面簽收，交由專職查勘人為確屬不便的客戶辦理理賠單證上門簽收。 ? 分公司運營管理部應(yīng)牽頭負責(zé)，并分解落實中支公司和支公司客戶服務(wù)組織全 面建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的簽收理賠單證服務(wù)培訓(xùn)機制。 ? 分支公司通過核賠和查勘專業(yè)技術(shù)系列的核賠骨干和查勘骨干是面向營銷組訓(xùn)、督訓(xùn)、各渠道營業(yè)部經(jīng)理、分部經(jīng)理以及綜合柜員種子講師的運營培訓(xùn)師資力量。 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 第二部分提綱 第二部分 銷售人員簽收理賠單證行為 管理規(guī)范 二、簽收理賠單證服務(wù)行為分類及業(yè)務(wù)范圍 三、簽收理賠單證服務(wù)人員資質(zhì)管理及培訓(xùn) 五、簽收理賠單證服務(wù)人員行為考核管理 六、簽收理賠服務(wù)五件套 七、簽收理賠單證服務(wù)用語 一、綜述四、簽收理賠單證規(guī)范流程及要求單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 提交柜面系統(tǒng)簽收 確定材料完整 /簽發(fā)文件簽收清單（上門簽收版） 核對索賠材料 準(zhǔn)備 《 理賠簽收服務(wù)五件套 》 上門簽收 盡量引導(dǎo)客戶對接柜面簽收，逐步減少銷售人員上門簽收 可通過公司官方網(wǎng)站下載打印或前往當(dāng)?shù)乜头衩嫠魅。? 應(yīng)按照 《 簽收理賠單證核定標(biāo)準(zhǔn) 》 中所列明的材料清單逐一檢查核對客戶提供的索賠單證是否達到簽收條件。并在指紋上方注明落印人姓名。 ? 上門簽收時效 ≤ 24 小時為達標(biāo)。指實施上門簽收的專職查勘人和銷售人員因單證簽收核定不合格被柜員在柜面簽收時退回，或雖被柜面簽收但備注進入理賠補通知的賠案件數(shù)。 ? “上門簽收時效”未達標(biāo)件數(shù)或“退回 /補通知件”兩項指標(biāo)中任意一項累計超過 5 件 /人 /年者，分公司、中支公司和支公司運營管理部門有權(quán)立即取消該銷售人員理賠單證簽收服務(wù)資格，當(dāng)年內(nèi)不再授權(quán)，下一年經(jīng)過培訓(xùn)及格后可再次授權(quán)； ? “上門簽收時效”全部達標(biāo)，且“退回 /補通知件”年累計為 0 件者，優(yōu)先入圍當(dāng)?shù)乩碣r服務(wù)明星。 取消了原索賠申請書背面全部內(nèi)容，合并了索賠授權(quán)委托書。 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 【調(diào)整重點變化解析】：全新改版 ? 按照保險合同類、身份證明類、出險事故類、其他類對單證進行歸類。 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 “甲方簽章”處應(yīng)由申請人簽名，并寫明日期。此類單證統(tǒng)一適用于所有理賠申請。 需提供原件 身 份 證 明 類 索賠申請書及申請人身份證明原件 ? 申請書必須由本人簽字，申請人為保險金受益人； ? 醫(yī)療、殘疾、失能、重大疾病保險金受益人為被保險人本人，身故為指定受益人或法定繼承人； ? 申請人如為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，應(yīng)由其法定監(jiān)護人申請，同時應(yīng)出具法定監(jiān)護證明。 死亡證明 ? 需由公安部門、民政部門或本公司認可醫(yī)院出具； ? 如果遇未在醫(yī)院救治或未經(jīng)公安機關(guān)介入處理，而僅由村委會出具死亡證明的，銷售人員不得簽收。 出險人病理檢驗、血液檢驗及其它科學(xué)方法檢驗報告 ? 必須由本公司認可醫(yī)院出具的； ? 檢驗報告原件為所申請重大疾病構(gòu)成條件直接相關(guān)的檢驗報告原件或加蓋醫(yī)院病案專用章的復(fù)印件，如異常心電圖、肌電圖、心肌酶檢查報告單、骨髓象報告單、病理報告單、腎功能檢查報告單、 CT和核磁共振檢查報告單等。后自己前往公司申請保險金。 所需材料解析 合同證明類材料： ?多保通吉祥卡保險單（指多保通紙質(zhì)保險單，而不是多保通吉祥卡卡片）； 身份證明類材料： ?索賠申請書 (由丁某填寫并簽字 )； ?出險人丁某的身份證明； ?賠款給付方式協(xié)議書 (由丁某填寫并簽字 )和丁某名字開戶的銀行結(jié)算戶存折 事故證明類材料： ?公交公司出具的意外事故證明書； ?豐盛醫(yī)院出具的診斷證明書； ?豐盛醫(yī)院的門診病歷； ?豐盛醫(yī)院的門診醫(yī)療費用收據(jù)及藥品（或處方）、檢查費（含光片或報告單）、治療費清單； 單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式 《 簽收理賠單證核定標(biāo)準(zhǔn) 》 事故理賠單證 【 類型二 】 ：意外住院醫(yī)療 理賠類型 事故理賠單證種類 備注 意外住院醫(yī)療 意外事故證明 需提供原件