十八項核心制度與醫(yī)療糾紛防范(ppt61頁)-全文預覽
【正文】 結果分析，缺乏對重要診治措施的依據(jù)和記錄。 7. 護理記錄：護士對病重 (病危 )患者住院期間護理過程的客觀記錄，應具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護理措施和治療效果。 5. 手術記錄：手術一般情況，手術經(jīng)過、術后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求 1. 入院記錄：要求術語準確，脈絡清晰、層次分明、邏輯性強，有鑒別診斷信息，查體項目完整，專科情況詳細準確而重點突出。 二． 是貼近臨床，細化類別要求，突出手術、非手術科室特點 。 2023年 8月 19日召開的 全國衛(wèi)生 與健康大會 上， 習近平總書記提出： “ 要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴展服務、提高質(zhì)量 ”。 2023年 1月召開的衛(wèi)生計生和醫(yī)改工作座談會上 ， 劉延東副總理強調(diào)“不斷提升醫(yī)療服務質(zhì)量”。 重缺防范 ? 重缺三： 使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷 ?防范措施： ?問題基本不存在 ?但一定要關注自己的簽名 ?沒有手工簽名，只打印名字在法律上是無效的 ?簽名要及時、規(guī)范 重缺防范 ? 重缺四： 缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 ? 重缺五： 缺出院（死亡）記錄 ?防范措施： ?關鍵把握好時間截點 ?入院記錄 24小時完成 ?首次病程錄 8小時完成 ?危重病人首程當班完成 ?搶救記錄 6小時內(nèi)補記 ?依法執(zhí)業(yè) （執(zhí)業(yè)簽名） ?出院記錄出院前完成并交患者或家屬，存檔部分請患者或家屬簽名 ?歸檔病歷全面檢查，缺一不可！ 重缺防范 ? 重缺六： 主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽 ?防范措施： ?時間截點： 48小時 ?簡要記錄病史、診療過程、陽性體征、陽性實驗室檢查結果 ?列述診斷、說明診斷依據(jù)、提出診療措施、判斷預后、提出防范措施、注意事項 ?理順診斷，明確治療方案，病情評估很重要 重缺防范 ? 重缺七： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽 ?防范措施： ?時間截點： 72小時 ?補充不足（病史、體征） ?理順診斷，說明理由 ?按診療規(guī)范提出診療意見（按規(guī)范、指南、共識意見選擇診療意見和理由） ?提出注意事項與溝通意見 ?病情評估與交待 重缺防范 ? 重缺八： 確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? 防范措施： ?入院一周不能確診；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有變化、改病重（危）的患者都要討論 ?認真做好病情評估工作很重要 ?討論意見結合主治醫(yī)師查房意見 ?科主任（副主任）醫(yī)師查房意見 ?記錄陳述的不同意見 重缺防范 ? 重缺九： 應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? 防范措施： ?三級、四級手術 ?外請專家手術 ?多科手術 ?高齡患者手術 ?基礎疾病患者手術 ?高風險手術 ?非計劃二次手術 ?必須組織討論 ?討論內(nèi)容按要求 ?形式與內(nèi)容同樣重要 重缺防范 ? 重缺十： 死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1