【正文】 室射血低于正常低限，安慰劑組僅 3%；索拉替尼可出現(xiàn)心腦血管意外，治療組引起的心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生率高于對(duì)照組 (%%)，與抑制血管生成有關(guān)。骨髓抑制常常出現(xiàn)在給藥后的 7～ 10日，但某些藥可出現(xiàn)的更晚，如卡莫司汀、洛莫司汀和美法侖。 美司鈉的解毒機(jī)制： ①環(huán)磷酰胺在體內(nèi)產(chǎn)生 4羥基代謝物和丙烯醛，美司鈉可與丙烯醛雙鏈結(jié)合，形成穩(wěn)定的硫醚化合物，降低尿液中 4羥基代謝物的降解速度，形成一種相對(duì)穩(wěn)定的 4羥基環(huán)磷酰胺與美司鈉縮合而成的物質(zhì)，此物質(zhì)無毒性，可解除毒性；②美司鈉可明顯地減少異環(huán)磷酰胺及環(huán)磷酰胺對(duì)泌尿道的刺激。 對(duì)嚴(yán)重高血壓者宜選 ACEI的雷米普利或 ARB的洛沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦、替米沙坦等降壓，但不能應(yīng)用鈣通道阻滯劑 (CCB)，緣于 CCB主要由 CYP3A4代謝，索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼也均通過 CYP3A4代謝，因此具有酶抑代謝和競爭排泄的相互作用。右雷佐生以靜脈滴注，劑量應(yīng)為柔紅霉素、多柔比星劑量的 10 倍，于給藥至少 30min后再用柔紅霉素、多柔比星等抗腫瘤藥。包括柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星及米托蒽醌等。藥理學(xué)依據(jù)其性質(zhì)和來源分為 6類：即烷化劑、抗代謝藥、抗生素、植物藥、激素和雜類。美國 FDA已于 2023年 12月提出警示。 (3)長期服用抗血小板藥前，對(duì)有潰瘍病史者，應(yīng)根除幽門螺桿菌。 Welsby IJ， Alexander MJ， Borel CO， et al..Lancent， 2023， 367： 1665～ 1673 孫忠實(shí) .中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析雜志， 2023， 9(7):485. 66 安全有效的藥物治療方案 PPI的相互作用 美國 FDA據(jù)近期多中心臨床報(bào)告，提示氯吡格雷和PPI均經(jīng) CYP2C19代謝，已知 85%氯吡格雷經(jīng)脂酶水解代謝為無活產(chǎn)物，僅 15%經(jīng) CYP2C19代謝為有活性產(chǎn)物，發(fā)揮抗血小板作用，對(duì)肝酶 CYP2C19和 CYP2C8的相互抑制可抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，并抵銷氯吡格雷的心血管保護(hù)作用，顯著增加心血管不良事件及其再住院率。在心血管疾病一級(jí)預(yù)防上，單用阿司匹林與氯吡格雷 +阿司匹林幾無差異；在心血管疾病二級(jí)預(yù)防上，致中度出血幾率上，氯吡格雷 +阿司匹林組高于單用組。 2023年在 ACC/AHA年會(huì)宣布阿司匹林與氯吡格雷 +阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化事件的研究 (CHARISMA)結(jié)果。 62 安全有效的藥物治療方案 一項(xiàng)納入 287項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：阿司匹林75mg/d，心血管事件下降比例不足 15%， 75～150mg/d下降 32%，為最大療效， 150～ 325mg/d下降不及 25%。常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道穿孔及出血，及少見的腸膜樣狹窄病變等。 57 安全有效的藥物治療方案 3抗血小板藥的作用 對(duì)抗血小板活性和凝集，改善動(dòng)脈系統(tǒng)血栓性疾病如冠心病、腦血管疾病、外周動(dòng)脈閉塞性疾病等早、遠(yuǎn)期預(yù)后，目前主要有以下幾種： (1)環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林 (2)二磷酸腺苷 (ADP)受體拮抗劑：噻氯匹定、氯吡格雷、西洛他唑 (3)血小板膜糖蛋白 GPIIb/IIIa受體抑制劑：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽、拉米非班 (4)磷酸二脂酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫 (5)血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷、達(dá)唑氧苯 58 安全有效的藥物治療方案 治療風(fēng)險(xiǎn) 研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加 2～ 4倍。 (2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后 3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。 (7)非甾體抗炎藥 (阿司匹林、吲哚美辛、保泰松 )。 (3)抗腫瘤藥 (環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、安魯米特、巰嘌呤 )。 影響華法林的劑量。 結(jié)果發(fā)現(xiàn) :長期服用華法林者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)比未用者高 25%,且僅男性長期服用華法林后骨折危險(xiǎn)增加 (OR=),而女性服藥后并無相關(guān)危險(xiǎn) (OR=)。即使 INR穩(wěn)定者，監(jiān)測(cè)間期也不應(yīng)超過 4～ 6周。當(dāng)有嚴(yán)重出血或 INR＞ 20時(shí)，可應(yīng)用維 K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。 51 安全有效的藥物治療方案 凝血 — 出血 (天生的矛盾 )！華法林過量易致出血， INR＞ 4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加， INR＞ 5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加。因此，華法林初始劑量為 5～ 10mg，目前國內(nèi)多推薦為 3mg。 所以 ,口服華法林真正起作用至少需要 3天，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為 72～ 96h，抗血栓形成的最大效應(yīng)時(shí)間為 6天。實(shí)驗(yàn)表明，如這種不穩(wěn)定的血流 3～ 4小時(shí)后仍不改善，則可能出現(xiàn)代謝衰竭。 (1)維生素 K拮抗劑 :華法林鈉 (2)肝素 (UFH)和低分子肝素 (LMWH):①依諾肝素；②那屈肝素鈣；③達(dá)肝素鈉；④替他肝素 (3)溶栓酶即纖維蛋白溶解藥 (Thrombolytics enzyme， Fibinolytic agents) 47 安全有效的藥物治療方案 目前，基因重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶，其開通率提高，但血漿半衰期短，須連續(xù)靜脈給藥；第三代溶栓藥瑞替普酶，與二代溶栓酶相比其血漿半衰期長，栓塞開通率高，給藥方便。 保護(hù)腦組織，減少損傷。 缺血性腦卒中（腦梗）發(fā)生與脂質(zhì)代謝障礙、血管內(nèi)膜損傷、血管腔狹窄、閉塞、痙攣、腦血流減少有關(guān)。 40 安全有效的藥物治療方案 促進(jìn)血栓形成的直接因素，歸納為血管壁改變 (動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊 )、血流變、血液性質(zhì)改變等 3個(gè)方面。 37 解讀《中國國家處方集》 38 解讀《中國國家處方集》 39 安全有效的藥物治療方案 1血栓的概述 血栓 (Thrombus)即血液在血管中所形成的血塊，是血液流動(dòng)中發(fā)生凝聚所成，類似栓子阻塞血管，包括心梗、 腦、肺、外周、深靜脈栓塞等 。 36 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的指導(dǎo)意義 納入《處方集》的藥品將利于良序競爭，節(jié)制市場(chǎng)混亂。其作用于 RASS初始環(huán)節(jié)，減少血管緊張素原向血管緊張素 Ⅱ(AngⅡ) 的轉(zhuǎn)化，從源頭上減少 AngⅡ 的生成。 (氯吡格雷 +奧美、蘭索、泮托、埃索美拉唑 )均經(jīng)CYP2C1 CYP2C CYP3A4代謝！是否選擇雷貝拉唑、雷尼替?。? 對(duì)阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代治療，建議給予阿司匹林聯(lián)合 PPI治療。新生兒 ,1歲以下小兒 ,妊娠及哺乳期婦女慎用。在妊娠用藥分級(jí)目錄中，后 6個(gè)月使用被列入目錄 D，初始 3個(gè)月使用被列為 C。 30 解讀《中國國家處方集》 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎 借鑒美國 FDA發(fā)布關(guān)于 ACEI的忠告 :與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始 3個(gè)月暴露于 ACEI下的嬰兒，有 出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn) 。 29 解讀《中國國家處方集》 《處方集》對(duì)醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義 《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組和對(duì) CYP代謝的影響。緩解期可選用緩釋或長效硝酸酯類制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。 提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論的依據(jù)。對(duì)已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示 ,既可遵照?qǐng)?zhí)行；同時(shí)又作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評(píng)價(jià)。 25 解讀《中國國家處方集》 《中國國家處方集 (化學(xué)藥品與生物制品卷 )》總體字?jǐn)?shù) 1783千字 。 22 解讀《中國國家處方集》 各章中主要描述臨床已確診的常見、多發(fā)和以藥物治療為主的疾病，疾病概述僅作為引導(dǎo)，為藥物治療作鋪墊，不涉及疾病的流行病學(xué)、鑒別診斷，重點(diǎn)放在藥物治療 (首選、次選、備選方案 )、用藥適宜性 (診斷、適應(yīng)證、禁忌證 )、重要提示 (注意事項(xiàng)、不良反應(yīng) )、合理用藥原則 (給藥途徑、劑型、用法與用量 )等醫(yī)、藥師應(yīng)當(dāng)掌握的知識(shí)，體現(xiàn)疾病臨床診療指南的主要精髓。 20 解讀《中國國家處方集》 (Summary) 介紹《處方集》的內(nèi)容，對(duì)處方管理規(guī)則、不良反應(yīng)管理規(guī)則、特殊人群用藥原則作出規(guī)定： (1)處方管理規(guī)則： 包括處方管理一般規(guī)則、處方開具規(guī)則、處方調(diào)劑規(guī)則、監(jiān)督管理規(guī)則等。同時(shí)借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國情，體現(xiàn)中國特色，具有實(shí)用性 ；此外，也兼顧經(jīng)濟(jì)、文化、地域的不同，使其具有 代表性 。 ★僅 %病例在術(shù)前 2h內(nèi)開始用藥。 15 解讀《中國國家處方集》 2023年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)全國 118所三甲醫(yī)院圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果存在著嚴(yán)重、驚人的不合理現(xiàn)象： ★ 3557例手術(shù)中，預(yù)防用藥平均總天數(shù)： 1類切口 ； 2類切口 ； 3類切口 。 2023年茵梔黃注射液事件 (1人死亡 )。 2023年嗎替麥考酚酯 (驍悉 )事件 增加孕婦流產(chǎn)和先天畸形風(fēng)險(xiǎn) ,由妊娠給藥 C級(jí)降為 D級(jí) 。 由藥品不良反應(yīng)和事件致死近 24萬人 ,是上述諸多因素等和。 2023年， WHO在世界衛(wèi)生大會(huì)上商定“關(guān)于患者安全的決議”。據(jù) 2023年報(bào)道，美國住院患者發(fā)生藥物性損害而死亡的病例約 10萬例； 2023年美國又有 10萬例住院患者因 ADR死亡 ,在住院者死因排序第 4位 。并由衛(wèi)生部、發(fā)改委、財(cái)政部、藥監(jiān)局等制定了《國家基本藥物目錄管理辦法 (暫行 )》。 2023年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中， 重申建立國家基本藥物制度。 4 解讀《中國國家處方集》 為什么要制訂《中國國家處方集》？ 當(dāng)前 ,藥物性損害已成為主要致死疾病之一，排序于心血管病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中后，位居第 5。 英國年均因 ADR死亡約占住院患者的 %。工傷事故死亡 人；包括礦井事故 (瓦斯、透井、冒