醫(yī)療保險(xiǎn)原理與我國醫(yī)保政策-全文預(yù)覽
【正文】 醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償比是否合理，用平衡系數(shù)（ R）來判斷。病人的一般情況、病種、治療情況、診療項(xiàng)目及藥品、保險(xiǎn)資料等。年人均醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) =醫(yī)療費(fèi)基數(shù) 增加系數(shù) 保險(xiǎn)因子 補(bǔ)償比（ 3）第一附加金（貯備金）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對異常損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用。（ 5）經(jīng)濟(jì)可行性：考慮投保人的經(jīng)濟(jì)支付能力。（ X / N – P ） →0 ，（當(dāng) N→∞ ）N ：參保人數(shù)X ：實(shí)際觀測到的醫(yī)療費(fèi)用X / N ：實(shí)際觀測到的損失率P ：客觀存在的損失率保險(xiǎn)費(fèi)測算的基本原則（ 1）充分保障：保險(xiǎn)費(fèi)（投保人購買保險(xiǎn)時(shí)支付的費(fèi)用）水平與提供充分保障的要求相適應(yīng)。（ 2）基本藥物的界定 七部委聯(lián)合發(fā)文，通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。正向哪些健康問題會影響 …… ？哪些是解決問題的必需措施？負(fù)向哪些健康問題不會影響 …… ？將其從基本醫(yī)療范圍排除。保險(xiǎn)學(xué)含義：能夠滿足醫(yī)療保險(xiǎn)目的（勞動者患病后及時(shí)就醫(yī)、勞動者不會因病支付高額醫(yī)療費(fèi)而淪為貧困）的醫(yī)療措施。根據(jù)兩種情況判斷是否必要。保險(xiǎn)學(xué)的含義：個(gè)人效用最大化從而最需要覆蓋的醫(yī)療措施。二、基本醫(yī)療界定基本醫(yī)療的定義（ 1）基本醫(yī)療字面含義個(gè)體基本醫(yī)療：為挽救生命、延長壽命、提高生存質(zhì)量最需要利用或最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療措施。n 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的：n 獲得商業(yè)利潤及保證利潤的最大化。有利于控制醫(yī)療費(fèi)用（減少浪費(fèi)）避免醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移。三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容及特點(diǎn)（ 1）定義 由保險(xiǎn)公司承辦的、以營利為目的的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。存在的問題：是經(jīng)費(fèi)來源單一，政府負(fù)擔(dān)過重；衛(wèi)生資源配置的高度計(jì)劃性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系缺乏競爭性和活力，服務(wù)效率低；過度利用醫(yī)療服務(wù)，浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中政府 的作用 通過政策、法律、行政和經(jīng)濟(jì)等管制措施，規(guī)范保險(xiǎn)市場、維護(hù)市場規(guī)則、避免惡性競爭，保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方的基本利益。（二）被保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方 被保險(xiǎn)方處于自身的經(jīng)濟(jì)利益選擇必須的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的服務(wù)，影響醫(yī)療服務(wù)供方行為。簡單 → 復(fù)雜（一）早期的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)形成的動因有兩種。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)保險(xiǎn)基金給付的專指性、費(fèi)用給付依患者的病情而定；由于疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不可避免性和疾病發(fā)生的概率等因素，為避免發(fā)生逆向選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿參保；由于疾病發(fā)生頻率、種類和嚴(yán)重程度與年齡相關(guān)，因此醫(yī)療保險(xiǎn)存在代際轉(zhuǎn)移特點(diǎn)；可出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費(fèi)和過渡提供的現(xiàn)象，這將導(dǎo)致不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生；可通過提供低成本高效果的預(yù)防健康服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。特點(diǎn)：醫(yī)療費(fèi)用水平與保險(xiǎn)賠付水平的相關(guān)性；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的主動性；對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生必要吸光能判定的模糊性。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)及其特點(diǎn)一、疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)（一）疾病風(fēng)險(xiǎn)及其特征由于患病或意外損傷而引起的風(fēng)險(xiǎn)，是人身風(fēng)險(xiǎn)。第三階段： 1999年至今，衛(wèi)生體系的總體改革。第一階段： 1992年以前，以控制費(fèi)用為中心。（五）企業(yè)醫(yī)療保障 由企業(yè)籌資或組織提供的醫(yī)療保障的一種保障形式。2）醫(yī)療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫(yī)療服務(wù)無力支付者提供經(jīng)濟(jì)支持的保障形式，包括資金支持、免費(fèi)或低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)等。醫(yī)療保險(xiǎn)原理與我國醫(yī)保政策社會保障系統(tǒng)社會福利 社會保障 社會保險(xiǎn)社會福利（狹義）社會救助（濟(jì)）社會優(yōu)撫非社會保障性福利公共福利設(shè)施公共教育社會服務(wù)文化活動……第一節(jié) 醫(yī)療保障系統(tǒng)概述一 、 醫(yī)療保障系統(tǒng) 醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分（醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)）。 合同：預(yù)繳保險(xiǎn)費(fèi)、建立保險(xiǎn)基金、發(fā)生費(fèi)用后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給與經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 責(zé)任主體是社區(qū)組織、籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位、保障形式有衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償和建立為社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)等。經(jīng)歷了三個(gè)階段。建立社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 衛(wèi)生體系改革的總目標(biāo)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，讓居民享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，以達(dá)到提高國民健康水平的目的。（包括參加醫(yī)?；蛭磪⒓俞t(yī)保者利用醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)）。醫(yī)療保險(xiǎn)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行補(bǔ)償?shù)男问接袃煞N：醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；被保險(xiǎn)人自行先付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后到醫(yī)療保險(xiǎn)部門報(bào)銷獲得全部或部分的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者及政府之間的相互作用形成了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的動力。保險(xiǎn)人起到為被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療服務(wù)的作用，通過某些約束措施，控制醫(yī)療費(fèi)用。（四）政府與各方在社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中政府的作用籌資和分配、規(guī)范各方的行為。（資金籌集、分配、服務(wù)對象等）公民納稅資金再分配醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)2）特點(diǎn)保險(xiǎn)基金來源與稅收，以財(cái)政預(yù)算撥款分配給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；政府衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療服務(wù)的所有工作（國家壟斷性）；衛(wèi)生資源配置具有較高的計(jì)劃性；全
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