【正文】 用電焊在氮?dú)夤芫€豎管側(cè)焊接了一根支撐 柱。 ? 當(dāng)天辦理二級(jí)動(dòng)火證把氮?dú)夥峙溟y組從泵房?jī)?nèi)氮?dú)夤艿郎锨懈钕聛恚懈詈蟮牡獨(dú)夤艿拦芸谖捶舛?，與大氣聯(lián)通，該氮?dú)夤? 線和事故儲(chǔ)罐通過氮?dú)忾y組（旁路閥開啟）聯(lián)通。事故原因是尾氣吸收崗位因有毒 氣體外逸并在密閉空間積聚，導(dǎo)致當(dāng)班操作人 員中毒，當(dāng)班職工在組織救援的過程中因防范 措施不當(dāng)，盲目施救，致使 3名救援人員在施 救過程中相繼中毒。 ? 例如， 2023年 8月 26日，廣西河池市廣維化工股份有限公 司爆炸事故，造成 21人死亡、 59人受傷，廠區(qū)附近 3公里 范圍共11500多名群眾疏散，直接經(jīng)濟(jì)損失 7586萬元。 （五）在出現(xiàn)人員遇險(xiǎn)時(shí)，要做到科學(xué)施 救，嚴(yán)禁未正確佩戴防護(hù)用品盲目施救， 以免造成更大的人員傷亡。 （二）加強(qiáng)應(yīng)急救援預(yù)案的演練，全面識(shí)別可能 存在的各類風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù) 案，通過日常培訓(xùn)和演練，使各車間、工段、班 組的每一位崗位操作人員都能熟練掌握應(yīng)急情況 下處置的程序、方法。 ? 該公司未按照 《 危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位檢修作業(yè)安 全規(guī)范 》（ AQ30262023）和公司的有關(guān)規(guī)定， 對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度、 檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和檢修過程中存在的危險(xiǎn)因素和可 能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)對(duì)策、檢修作業(yè)過程中所使 用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。 ? 救援人員在施救時(shí)，部分人員錯(cuò)誤地采用毛巾或口罩防毒，所有人員均沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防毒面具等應(yīng)急器材，又導(dǎo)致施救人員中 6人 急性中毒死亡、 6人中毒受傷。進(jìn)入受限空間作業(yè)前，也未采取有效的通風(fēng)措施，保持池內(nèi)空氣良好流通。 、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救 （ 1）企業(yè)副經(jīng)理張家會(huì)違反 《 受限空間作業(yè)安全管理制度 》 ，未辦理 《 受限空間安全作業(yè)證 》 ，違章指揮田艮會(huì) 進(jìn)入受限空間（ 3冷卻池內(nèi)）進(jìn)行檢修作業(yè)。 5月 16日 3： 00許，各孔反應(yīng)爐停止了加硫磺，田艮 會(huì)安排當(dāng)班大火工王文會(huì)啟動(dòng)潛水泵把 3冷卻池中的 水往外排，準(zhǔn)備維修冷凝管； 2023年 5月 16日 5:58開始，二車間南爐組接班的崔天 龍、崔容斌從南至北，依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭；其 中發(fā)生泄漏的 9冷凝管對(duì)應(yīng)的第 9孔爐（從北往南數(shù)）在 6:03加了蘭炭； 5月 16日 6:14，張家會(huì)從反應(yīng)爐爐頂下來后上到 3冷 卻池上，開始查看泄漏冷凝管的情況；當(dāng)時(shí)池內(nèi)三根 冷凝管完全露出水面； 6:15，田艮會(huì)上到 3冷卻池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管； 6:216:27，在張家會(huì)的指揮下，田艮會(huì)開始維修泄漏的冷 凝管，在此檢修過程中，田艮會(huì)在池內(nèi)發(fā)生中毒昏倒，張 家會(huì)呼救并對(duì)田艮會(huì)施救，隨即也昏倒在池內(nèi)； 6:27，二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭（二車間中爐組 保管）聽到張家會(huì)的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南 爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭，趕快下去救人； 6:29，馬寬榮（二車間中爐組大火工）、張正社（二車間 北爐組保管）、崔容斌、崔天龍、楊育紅（二車間中爐組 填料工）、張龍虎（二車間南爐組大火工）、王興社（二 車間南爐組大火工）等人先后跑到冷卻池上，均未佩戴防 毒面具；崔容斌上到池南邊去拉張家會(huì)，先到的張正社在 池下往上推，后張正社昏倒在池內(nèi)，崔容斌沒拉住張家會(huì)，而自己跌入相鄰南側(cè) 4冷卻池中； 崔天龍拿塑料袋和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)邊上 6冷凝器尾氣排空口（尾氣排空口僅在清理管道堵塞時(shí)打 開，正常生產(chǎn)必須密閉）； 掉在南面 4池里的崔容斌被崔天龍和楊育紅救出；張龍虎、王興社在池內(nèi)中毒昏倒； ? 6:29— 6:33，先后又有李龍虎（二車間中爐組大火工）、酒學(xué)峰（二車間中爐組大火工）、路滿倉(cāng)（二車間北爐組 大火工）、馬寬榮等人到場(chǎng)救援，均未佩戴防毒面具，酒 學(xué)峰下到池中拉了一下王興社，但沒拉起，跳到池外后昏 迷；李龍虎在池內(nèi)昏倒； 崔天龍又上到池上用鐵鉤拉人時(shí)昏倒，被人抬到下面工房休息； ? 6:356:48，崔天會(huì)（一車間保管）、馬向東（一車間大火 工）、邢志兵（一車間大火工）、劉培軍（一車間大火工）、吉春富（一車間大火工）、王公平等先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救 援，沒有佩戴防毒面具，部分人戴口罩； ? 救援中崔天會(huì)從池上掉到池外地上受傷、馬向東在池邊昏 倒后被人救出；王公平、馬寬榮在池內(nèi)昏倒；王公平、馬 寬榮、張正社先后被人救出。 相關(guān)條款 陽城縣瑞興化工有限公司 “ 5?16” 泄漏中毒較大事故 2023年 5月 16日 6:27，山西省晉城市陽城縣 瑞興化工有限公司發(fā)生硫化氫泄漏中毒生產(chǎn)安全事故，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該公司二車間南爐組的 3冷卻池，張家會(huì)、田艮會(huì)違章進(jìn)入冷卻池中檢修泄漏的冷凝管時(shí)中毒死亡，盲目施救中又造成其他 6人死亡， 6 人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失 538萬元。事故的 主要原因之一就是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在沒有監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶 領(lǐng)作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，在“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有 限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，用閥門代替盲板，就 簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。嚴(yán)格八大作業(yè)的安全管理， 就是要審查作業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)是否分析全面，確認(rèn)作業(yè)條件是否具備、 安全措施是否足夠并落實(shí)，相關(guān)人員是否按要求現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、簽字。 ? 八、嚴(yán)禁未經(jīng)審批進(jìn)行動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、高處、吊裝、臨時(shí)用電、動(dòng)土、檢維修、盲板抽堵等作業(yè)。 ? 四、必須嚴(yán)格管控重大危險(xiǎn)源，嚴(yán)格變更管理，遇險(xiǎn)科學(xué)施救。 盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。 盲板抽堵作業(yè)安全十條要求 在易燃易爆場(chǎng)所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板 抽堵作業(yè)地點(diǎn) 30m內(nèi) 不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。 作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致。 ? 本次檢修中對(duì)檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等） 清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求 ? 建議 ：危險(xiǎn)場(chǎng)所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長(zhǎng)時(shí)間停留在危險(xiǎn)場(chǎng)所。 事故教訓(xùn) 通過上述對(duì)此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 檢修前的準(zhǔn)備一定要充分 此次檢修對(duì)特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)） 風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全面 ，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為 550mm（法蘭密封面直徑為 582mm） 此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是 盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范 ，盲板中心與法蘭中心沒對(duì)正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒有徹底隔絕。 煤氣長(zhǎng)時(shí)間泄漏（ 10:3012:09）， 并且拆開 1焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。盲板中心與法蘭中心安裝時(shí)未對(duì)正，錯(cuò)位，最大間隙約 10mm。 檢修過程： 煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗 加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)張先保在 焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了 1焦?fàn)t回爐 煤氣短接（直徑 400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會(huì)后感覺身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會(huì)，第二次又去清理，清理了一會(huì)感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。 8 時(shí) 38分，經(jīng)請(qǐng)示焦化一廠廠長(zhǎng)李長(zhǎng)明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開始檢修作業(yè)。 4月 26日，根據(jù)公司和焦化一廠早會(huì)工作安排。 10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行 了盲板封堵，接著李長(zhǎng)明廠長(zhǎng)安排煉焦車