【正文】 于 WEB方式的電子病歷瀏覽軟件。 第四十條 病歷資料的整理功能，必須包含以下功能要求： 提供按照就診時(shí)間順序、病歷資料類型分類整理患者醫(yī)療記錄的功能。 第五節(jié) 檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理功能 （二）推薦的功能： 提供向患者主動(dòng)提示檢查檢驗(yàn)報(bào)告異常結(jié)果的功能。 第三十七條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容展現(xiàn)功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果、標(biāo)本采集時(shí)間、檢驗(yàn)時(shí)間、操作者、報(bào)告審核者等。 ? 第三十五條 檢查檢驗(yàn)報(bào)告修改功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? 允許檢查科室對(duì)已完成或發(fā)出的報(bào)告進(jìn)行修改的功能，并主動(dòng)提示接收?qǐng)?bào)告用戶檢查檢驗(yàn)報(bào)告已被修改的功能。 ，醫(yī)囑模板可以設(shè)置為公共模板、科室模板和個(gè)人模板，并設(shè)置相應(yīng)的管理權(quán)限。 、執(zhí)行人的自動(dòng)記錄功能。 （如過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，檢驗(yàn)標(biāo)本采集時(shí)間）的錄入并向醫(yī)師反饋的功能。 ，系統(tǒng)自動(dòng)按照臨床診療規(guī)范進(jìn)行審核，并記錄醫(yī)囑取消時(shí)間和操作醫(yī)師信息。 。 、項(xiàng)目字典等功能，項(xiàng)目字典包括檢查項(xiàng)目、取材部位和標(biāo)本材料等字典。 、非處方藥提示的功能。 、處方進(jìn)行審核的功能，包括藥物合理性檢驗(yàn)，藥物與醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等政策的符合性檢驗(yàn)等。 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第三十條 藥物治療醫(yī)囑（含門（急）診處方）錄入功能，除滿足醫(yī)囑錄入的一般功能外，另需包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容至少包括藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、使用頻次、錄入時(shí)間、執(zhí)行起止時(shí)間、使用備注等內(nèi)容。 （三）可選的功能： 。 ，供醫(yī)囑錄入時(shí)參考和選擇。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 。 第四節(jié) 醫(yī)囑管理功能 第二十九條 醫(yī)囑錄入的一般功能，適用于所有類型的醫(yī)囑（含門（急）診各類處方和醫(yī)囑），包含以下功能要求： （一）必需的功能： ，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括長(zhǎng)期醫(yī)囑起始時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 。 ? （二）可選的功能： ? ，結(jié)構(gòu)化模板至少包含單選項(xiàng)、多選項(xiàng)、必填項(xiàng)、填空、不可修改文本等元素。 ，允許上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)建的病歷記錄。 ，術(shù)語(yǔ)詞庫(kù)包括癥狀名稱、疾病名稱、藥物名稱、手術(shù)名稱、護(hù)理常規(guī)名稱等。 ，包括項(xiàng)目獨(dú)立檢查和項(xiàng)目之間、項(xiàng)目與患者個(gè)人特征間的相關(guān)性檢查。 ，當(dāng)由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，并保留書寫者與審閱者的雙簽名。 4. 提供在住院病歷指定內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復(fù)制、粘貼非患者本人信息的功能。 ? 、修改等操作功能，對(duì)操作者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作印痕、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作者信息。 ? 第二十一條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠按類別完整展現(xiàn)患者既往疾病史、藥物過(guò)敏史和不良反應(yīng)史、門診和住院診療信息等。 ? 、用藥史和手術(shù)史的功能。 ? （或主訴）、手術(shù)及操作名稱的功能。 3. 對(duì)患者既往用藥史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括藥物名稱、用藥起止時(shí)間、用藥劑量、途徑、頻次等內(nèi)容。 ? 第二節(jié) 患者既往診療信息管理功能 ? 第十六條 患者既往診療信息包括患者基本情況、既往患病診斷和治療史、藥物過(guò)敏史和不良反應(yīng)史等內(nèi)容。 ，如病案號(hào)、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)、身份證號(hào)等，并能將各類標(biāo)識(shí)與電子病歷唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第一節(jié) 電子病歷創(chuàng)建功能 ? 第十三條 為患者創(chuàng)建電子病歷，必須賦予患者 唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼 ，建立包含患者基本屬性信息的 主索引記錄 ，確?；颊叩母鞣N電子病歷相關(guān)記錄正確地與患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼相對(duì)應(yīng)。 ? ，警示使用者要依規(guī)定使用患者電子病歷資料 。 ? ，禁止再修改醫(yī)療記錄的功能。 4. 提供電子病歷數(shù)據(jù)長(zhǎng)期管理和隨機(jī)訪問(wèn)的功能。 ? 、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志（至少包括操作時(shí)間、操作者、操作內(nèi)容等），并提供按審計(jì)項(xiàng)目追蹤查看其所有操作者、按操作者追蹤查看其所有操作等功能。 ? （聘期相關(guān)？ ），用戶使用超過(guò)有效期的密碼不能登錄系統(tǒng)。 ? （三）可選的功能： ? 。 ? 第七條 用戶授權(quán)功能，包含以下功能要求： ? （一）必需的功能： ? ，為各使用者分配獨(dú)立用戶名的功能。 ? 電子病歷系統(tǒng)是 臨床信息系統(tǒng)（ CIS)的核心部分 第一章 總則 ? 第四條 本規(guī)范是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷 系統(tǒng) 的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，不涉及實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)功能的技術(shù)和方式。 ? 第三條 電子病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的 醫(yī)療記錄 ，是病歷的一種記錄形式。 ? 臨床信息系統(tǒng)通過(guò)增強(qiáng)獲取信息的便利性和及時(shí)性 ， 提供更有效的信息處理和共享工具 ， 可實(shí)現(xiàn)信息共享 、 提高效率 、 改善質(zhì)量 、 保證安全的目標(biāo) 。 ? 人民群眾感覺(jué) “ 看病難 、 看病貴 ” ， 加上我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍的總體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平參差不齊 ， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)更加重視內(nèi)涵建設(shè)和質(zhì)量控制 ， 把診療行為與流程的規(guī)范化作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)來(lái)抓 。 全社會(huì)都期盼醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量 。 診療過(guò)程對(duì)信息系統(tǒng)高度依賴 ， 加上行為主體是醫(yī)生和護(hù)士 ， 所以醫(yī)生和護(hù)士工作站是臨床信息系統(tǒng)的關(guān)鍵 。 第一章 總則 ? 第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、共享和管理。既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全性、可靠性和可用性。 ? ，超出設(shè)定的時(shí)間不再具有相應(yīng)的權(quán)限。 ? /密碼認(rèn)證方式時(shí)，要求用戶必須修改初始密碼的功能，并提供密碼強(qiáng)度認(rèn)證規(guī)則驗(yàn)證功能，避免用戶使用過(guò)于簡(jiǎn)單密碼。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? 第九條 使用審計(jì) （審查、追溯） 功能，必須包含以下功能要求： ? 、訪問(wèn)患者電子病歷時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志，并提供按用戶追蹤查看其所有操作的功能。 3. 在存儲(chǔ)的電子病歷數(shù)據(jù)項(xiàng)目中保留文本記錄。 第二章 電子病歷的基礎(chǔ)功能 ? （二）推薦的功能： ? 完整 醫(yī)療記錄，能夠以 原有樣式 再現(xiàn)醫(yī)療記錄。授權(quán)用戶訪問(wèn)電子病歷時(shí)，自動(dòng)隱藏保密等級(jí)高于用戶權(quán)限的電子病歷資料 （重要或特殊的患者，及較高隱私性的病情） 。 ? ，字典數(shù)據(jù)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有字典數(shù)據(jù)的繼承與使用。 ，按照患者基本信息記錄對(duì)系統(tǒng)可能存在的重復(fù)記錄給予提示并由人工確認(rèn)。 ? 第十五條 電子病歷 查重合并 功能，必須包含以下功能要求： ? 提供電子病歷自動(dòng)查重功能，能夠?qū)⑼换颊叩亩嘀仉娮硬v與該患者唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)，通過(guò)唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼可查閱患者的電子病歷相關(guān)信息。 2. 對(duì)患者既往手術(shù)史等記錄內(nèi)容進(jìn)行增加、修改、刪除等操作的功能，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)至少包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)者等內(nèi)容。 第三章 電子病歷的主要功能 ? 第十九條