【正文】 臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款 。 一般檢查在 24 小時(shí)內(nèi)出報(bào)告 （含雙 休日） 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行審核制度。 3 無 藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的 制度與程序，或無不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣 1 分。 5 查記錄，未檢查不得分，無抽查記錄扣 2 分。 5 查現(xiàn)場(chǎng)，未按規(guī)定存放，每項(xiàng)扣 1 分無 藥品養(yǎng)護(hù)記錄扣 2 分。未 登記不合格處方扣 1 分，無處方評(píng)價(jià)報(bào)告 不得分，報(bào)告不規(guī)范扣 1 分。每月對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成處方評(píng) 價(jià)報(bào)告。 2 查記錄，外借藥品未及時(shí)完清結(jié)算手續(xù)扣 借藥當(dāng)事人 2 分，造成損失的照價(jià)賠償。 5 無 藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程 ，扣 1分； 查記錄，未按規(guī)定登記、警示 扣 2分，登記、警示不完整每項(xiàng)扣 2 分。普通處方合格率低于 95%，每 下降 1 個(gè)百分點(diǎn)，扣 1 分。處方合格率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。 無相關(guān)制度， 扣 2分；制度不完善，扣 1分；處方不符合要求，每張扣 1分。 將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。 有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 6 未召開科務(wù)會(huì)扣 2 分，未成立科室質(zhì)控小組扣 2 分，未進(jìn)行科室質(zhì)量自 查扣 2 分，無問題整改措施扣 2 分。 13 中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告 制度完善并實(shí)施。對(duì)每月對(duì)歸檔處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成處方評(píng) 價(jià)報(bào)告。 中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。 2 現(xiàn)場(chǎng)抽查 10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談藥房人員）。 5%以內(nèi) 5 查現(xiàn)場(chǎng)，未按規(guī)定存放，每項(xiàng)扣 1 分 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣 1 分； 無 藥品養(yǎng)護(hù)記錄扣 2 分。處方調(diào)配、核發(fā)后必須及 時(shí)簽字（章） 2 發(fā)藥窗口未按規(guī)定復(fù)核處方內(nèi)容、 藥品價(jià)格不得分，處方調(diào)配、審方未簽字 每項(xiàng)扣 1 分。 嚴(yán)禁公藥私借， 醫(yī)院公務(wù)用藥按規(guī)定辦理藥品借用、結(jié)算手續(xù)；嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品，未經(jīng)科 室（或部門負(fù)責(zé)人）同意不得私自調(diào)換藥品。 12 近效期藥品登記按要求進(jìn)行登記、 警示、 處理。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。 2 未制訂預(yù)案不得分，預(yù)案不完整每項(xiàng)扣 1 分，藥品供應(yīng)無故不能滿足臨床需要扣 2 分 建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估 9 無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制 度不完善，扣 5 分；評(píng)估記錄不完整，扣 2分 藥品必須先入后出， 未辦理入庫手續(xù)的藥房不 得發(fā)放藥品使用（特殊情況除外）。 少一次扣 1分 加強(qiáng)與臨床科室的溝通聯(lián)系， 每月征求臨床意 見一次，改進(jìn)服務(wù)。完善各種登記記錄。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 三基”考試、考核達(dá)標(biāo)；參加醫(yī)院及科室 的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月 1次。 5 查登記本， 無登記不得分， 登記不全扣 1 分，資料丟失每份扣 1 分。 無受檢者防護(hù)措施，扣 2 分；無工作人員防護(hù) 措施，扣 2分。未定期檢測(cè)扣 2分 醫(yī)療安全制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn) 差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上 報(bào)醫(yī)務(wù)科，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處 理；10 查差錯(cuò)登記本， 如差錯(cuò)未登記或未上 報(bào)一起扣 2 分， 有小糾紛或糾紛苗頭 處理不及時(shí)扣 4 分， 不配合醫(yī)務(wù)科處 理醫(yī)療糾紛一起扣 4 分。 重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度 有重點(diǎn)病例隨訪制度及 反饋制度 并落實(shí)。 10 儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙，未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲、 CT 診斷室 發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分；設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄不完整不及時(shí)，無專人負(fù)責(zé)的扣 2 分 /臺(tái)。 采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 10 考核檢查方法提問質(zhì)控小組成員 2 人： 介紹質(zhì)量自 查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)； 無組織扣 3 分；未開展工作 扣 3 分； 無記錄每本手冊(cè)扣 2 分。 無故不參加院內(nèi)、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或中醫(yī)適宜技術(shù)平臺(tái)講座每人次扣 5 分，學(xué)習(xí)時(shí)每月請(qǐng)假 2次或 2 次以上扣 3 分。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部十項(xiàng)安全目標(biāo)，落實(shí)主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件制度、 “危急值 ”制度、查對(duì)制度、標(biāo)識(shí)制度等 20 一次投訴扣 2 分，有賠償不得分 一次未及時(shí)上報(bào)扣 2 分 搶救設(shè)備無維護(hù)記錄，扣 5 分，搶救藥品管理不符合要求扣 2 分 /項(xiàng)。手術(shù)病人必須當(dāng)日有交接。各種知情同意書內(nèi)容完善、及時(shí)。 5 抽輸血病歷，一處不合格扣 1 分，無交叉配血單、病程中無記錄扣 2 分，記錄不詳扣 1 分。 核 心 制 度 落 實(shí) 疑難病 討論 一般患者住院 35 天有確診；疑難危重病人在 57天內(nèi)有確診，未能確診者應(yīng)有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重要求有全科或全院討論意見記錄；對(duì)出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)專 科或全院討論意見記錄。 30 常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案制定未達(dá)到要求每個(gè)病種扣 5 分，未實(shí)施中醫(yī)診療方案每份病歷扣 3 分（抽 5 份中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病歷）。 2中藥使用指標(biāo) 婦科中醫(yī)療法達(dá) 70%， 優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)療法達(dá) 80%， 內(nèi)科中醫(yī)療法達(dá) 60%，外科中醫(yī)療法達(dá)50%，婦科中藥飲片使用率≥80%；內(nèi)科中藥飲片使用率≥50%。 有科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。 領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)于每年的年底對(duì)綜合目標(biāo)存在的問題進(jìn)行完善和修訂并向全院通報(bào)。 八、監(jiān)督機(jī)制： 考核領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)秉著公正、公平、認(rèn)真、積極的態(tài)度。 六、考核結(jié)果等級(jí)： 根據(jù)考核結(jié)果分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、合格、不及格。 2 藥劑科和中藥房：科室管理及醫(yī)療質(zhì)量 60 分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及 行政管理 40 分。 各科室最后折算為滿分 100 分。 1 金鄉(xiāng)縣中醫(yī)院科室綜合目標(biāo)考核 實(shí) 施 方 案 為進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工的工作積極性，切實(shí)提高員工規(guī)范服務(wù)的自覺性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)、提高中醫(yī)臨床療效， 促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的穩(wěn)步增長(zhǎng)，并協(xié)助提高醫(yī)院院長(zhǎng)的管理質(zhì)量，在院內(nèi)各科室實(shí)行綜合目標(biāo)考核，具體考核辦法如下： 一、指導(dǎo)原則： 堅(jiān)持按勞分配，實(shí)行多勞多得的分配原則。 三、考核內(nèi)容： 具體考核內(nèi)容包含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、 行政管理、 科室建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì) 量、病歷質(zhì)量管理、中醫(yī)特色、三級(jí)查房、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)、院感、合理用藥、醫(yī)療安全 和醫(yī)院指令性工作 。 藥劑科和西