【正文】 做到：（1） 密切觀察患者意識及瞳孔變化，定時測量生命體征并記錄。2. 觀察患者尿量及外周血管灌注情況，評估出量是否平衡。拔除鞘管時應(yīng)密切注意患者心率、心律、呼吸、血壓，血壓變化，若患者出現(xiàn)心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時心跳停止，一旦發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)生，并備齊用物配合搶救。（3）術(shù)后鼓勵病人多飲水,在術(shù)后6~8h內(nèi)飲水1000~2000ml，以便注入體內(nèi)的造影劑通過腎臟排泄，減緩造影劑的不良影響。（1）術(shù)口護理：囑患者術(shù)側(cè)肢體制動，拔除動脈鞘管后術(shù)口用繃帶加壓包扎（冠脈造影術(shù)后包扎8h，支架術(shù)后包扎24h）。（2）連接心電監(jiān)護，建立靜脈通道，吸氧。（3）查閱病人有關(guān)檢查資料，如血、尿常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，B超，CT,MRI, 心電圖等，有異常者及時報告醫(yī)生。冠狀動脈造影術(shù)的護理常規(guī)冠狀動脈造影簡稱冠脈造影, 是使冠狀動脈在X線下顯影的方法。，減少鈉鹽、動物脂肪的攝入，忌煙酒。呼吸困難者易發(fā)生口干和口臭，應(yīng)加強口腔護理。心功能Ⅳ級，絕對臥床休息，原則上以不出現(xiàn)癥狀為限。：根據(jù)心功能受損程度而定。（2）給予半臥位或兩下肢下垂坐位。，并定期作尿比重測定。、血壓、呼吸，一般為30~60分/次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。：給予留置導(dǎo)尿管，會陰抹洗1~2次/日，必要時行膀胱沖洗。：定時翻身拍背，促進(jìn)排痰。對張口呼吸病人用濕紗布蓋口部，出現(xiàn)抽搐時防止舌咬傷。，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時就診。，并戒煙酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。：術(shù)前訓(xùn)練患者床上排尿、排便，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防便秘發(fā)生，注意觀察患者的情緒變化及心理需求，介紹手術(shù)大致過程，減輕或消除其焦慮，主動配合手術(shù)。給予清淡、易消化、富含微生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及粗纖維食物，常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通暢，避免用力過度。，急性期患者不宜翻身更換體位。：嚴(yán)密觀察患者血壓情況，可使用硝普鈉、硝酸甘油等降低血壓，有條件者可采用微泵泵入，根據(jù)血壓水平調(diào)整用藥劑量。：在患者情況適當(dāng)穩(wěn)定后，治療方式的選擇主要根據(jù)夾層的類型而定。確診主動脈夾層的主要輔助檢查手段是：CT血管造影（CTA），磁共振檢查（MRA）或是直接的數(shù)字剪影血管造影（DSA）。嚴(yán)重的可以出現(xiàn)心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數(shù)患者同時伴有難以控制的高血壓。根據(jù)破口部位，所在的動脈的部位，夾層可累及全身各個部分，最為常見的和最為兇險的是主動脈夾層。：出院后半年內(nèi)每1~3個月隨訪1次以測試起搏器功能，情況穩(wěn)定后每半年隨訪1次，接近起搏器使用年限時，應(yīng)縮短隨訪間隔時間，在電池耗盡之前及時更換起搏器。推薦平時將移動電話放置在遠(yuǎn)離起搏器至少15cm的口袋內(nèi)，撥打或接聽電話時采用對側(cè)。（3）傷口護理與觀察：傷口局部以沙袋加壓6~8h，定期更換敷料，一般術(shù)后7天拆線，觀察傷口有無滲血、紅、腫，病人有無局部疼痛，及時發(fā)現(xiàn)，出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)側(cè)肢體不易過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn)咳嗽癥狀，盡早應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。（6）術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。（2）輔助檢查：指導(dǎo)病人完成必要的實驗室檢查，如血、尿常規(guī)、血型、出凝血時間、胸片、心電圖等。，必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時，應(yīng)該植入起搏器。經(jīng)鎖骨下靜脈，將起搏器電極植入右心室心尖部，嵌頓附著于肌小梁內(nèi)，常規(guī)描記單極心內(nèi)膜電圖，并用起搏器分析儀常規(guī)測試各種相關(guān)心內(nèi)參數(shù)，結(jié)果正常后將帶有無關(guān)電極的起搏器埋植于胸部的皮下組織內(nèi)。2. 飲食以低鹽、清淡、易消化、富含營養(yǎng)為宜，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果，防治便秘。6. 做好基礎(chǔ)護理與日常生活護理。（5） 氨茶堿：對解除支氣管痙攣有效，應(yīng)緩慢給藥。使用排鉀利尿劑應(yīng)注意觀察水電解質(zhì)情況，注意脈搏和血壓的變化。（1） 嗎啡：嗎啡可使病人鎮(zhèn)靜，降低心率，同時擴張小血管而減輕心臟負(fù)荷。四. 搶救配合與護理1. 體位：立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。三. 臨床表現(xiàn)，呼吸頻率可達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。急性心力衰竭護理指引是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。，當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動，并及時就診。指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)出CCU至普通病房1. 停用心電監(jiān)護儀、吸氧，每日定時測量血壓、脈搏。（5）調(diào)酯類：辛伐他丁分散片或阿伐他汀鈣片較常用。應(yīng)注意患者心率、血壓，對支氣管哮喘、心力衰竭、心動過緩者不宜使用。9. 藥物治療的護理，保證靜脈通道通暢，具體如下：（1）硝酸酯類：常用硝酸甘油靜脈滴注。5. 發(fā)作時禁食，緩解后進(jìn)食流質(zhì)飲食，以低鹽低脂、低熱量的清淡飲食為宜，少食多餐。六. 急性心肌梗死的護理程序收住CCU監(jiān)護1. 密切觀察胸痛情況，執(zhí)行疼痛護理。心肌梗死時有心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒縮障礙等因素存在，因此，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下，采用升壓藥、血管擴張劑、補充血容量和糾正酸中毒等抗休克處理。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）等。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。,縮小梗死面積再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。：出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置、寬而深的Q波，不是每個病人都會出現(xiàn)典型的ECG改變，如安裝起搏器病人其ECG就很難判別。心肌梗死的嚴(yán)重性取決于冠狀動脈阻塞程度、梗塞范圍及部位、灌注不足部位心肌的需氧量及側(cè)支循環(huán)建立情況。透壁性心肌埂死有異常Q波改變，ST段改變代表急性期。：過度疲勞、情緒激動、血壓劇升、休克、出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常、飽餐、用力大便。查房流程初級責(zé)任護士匯報病情, 已經(jīng)執(zhí)行的護理措施, 提出疑難問題高級責(zé)任護士評估病人, 體格檢查高級責(zé)任護士檢查措施落實情況, 提問初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士提出當(dāng)日護理要點, 護理措施責(zé)任護士落實護理措施護理病歷書寫及效果評價心血管內(nèi)科?？萍膊∽o理指引10. 急性心肌梗死護理指引 11. 急性心力衰竭護理指引12. 安裝永久性人工心臟起搏器護理指引13. 主動脈夾層的護理指引14. 昏迷病人的護理常規(guī)15. 慢性心功能不全護理常規(guī)16. 冠狀動脈造影術(shù)的護理常規(guī)17. 高血壓病護理常規(guī)18. 急性心肌梗死溶栓治療的護理常規(guī)急性心肌梗死護理指引在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。由醫(yī)生或護士和家屬陪同血透外出前再次檢查患者生命體征，及時做好護理記錄；運送過程中經(jīng)常詢問病人有無不適，密切觀察生命體征及病情變化，保證病人安全。檢查完畢返回病房后，將病人安置妥善，測量生命體征，如有異常變化及時配合醫(yī)生做好相應(yīng)處理，完善護理記錄。進(jìn)行床頭交接班。送導(dǎo)管室行手術(shù)治療，術(shù)后接回病房觀察。轉(zhuǎn)入病人交接班保潔員配合為病人進(jìn)行衛(wèi)生處置：剃胡須、剪指甲、清潔皮膚、更衣等。（5） 通過護理體檢可以及時發(fā)現(xiàn)護理上的不足，缺陷，有利于預(yù)防護理差錯事故，防止護理并發(fā)癥，從而減少護理不良事件。 8. 小結(jié)（1） 規(guī)范交接班，確保護理工作的連續(xù)性，安全性，準(zhǔn)確性。 6. 其他特殊情況 （1） 特殊護理需求。外用藥的使用方法。交待未完成的治療，檢查，檢驗及特殊治療（用法，時間）等。檢查病人的指甲，胡須是否需要修剪。聽診順序：從肺尖開始，從上至下，由前胸到側(cè)胸，最后到背部，并要兩側(cè)對稱部位進(jìn)行對照比較。如有異常及時記錄部位，范圍，深淺度，有無分泌物，并評估護理效果。檢查心電監(jiān)護電極是否固定好，位置是否正確。核對姓名，床號，藥名，劑量，速度，配制時間，是否需要更換。10 觀察病人胸悶，氣促，咳嗽，咳痰，以及痰液的性質(zhì)，量，顏色，上次吸痰時間，嘴唇有無發(fā)紺。6. 病人的小便情況，有無使用利尿劑，使用利尿劑后病人尿量情況，本班病人尿量情況。2. 病人的神志，體溫，脈搏，血壓，呼吸次數(shù)和深度情況。19 病人已完成的治療。15 檢查病人的指甲，胡須是否需要修剪。血壓計袖帶有無松脫，重新綁好袖帶測量血壓。核對姓名，床號，藥名，劑量，速度，配制時間，是否需要更換。10 病人有無氣促情況，嘴唇有無發(fā)紺。7 病人的大便情況，有無黑便。3. 病人的用藥情況，是否已溶栓。交待未完成的治療檢查，檢驗及特殊治療（用法，時間）。17檢查病人床單位的整潔及病人穿衣情況。血壓計袖帶有無松脫，重新綁好袖帶測量血壓。13 檢查胸部心臟起搏器術(shù)口敷料確保固定好，觀察有無滲血滲液。11 檢查靜脈留置針：確保通暢固定好，觀察有無滲血滲液，有無腫脹痛，檢查置管日期。8. 病人的病情變化及處理過程，經(jīng)過處理后病人現(xiàn)在血壓情況。4. 病人的飲食情況，是否已經(jīng)進(jìn)食。做好病人的心理護理。20 病人主要檢查及檢驗陽性結(jié)果：如血常規(guī)，心肌酶，肝腎功，胸片，心電圖，B超CT,CTA ,MR等。術(shù)側(cè)下肢的溫度，感覺是否正常，有無腫脹，疼痛等。術(shù)側(cè)肱動脈搏動情況及對側(cè)橈動脈搏動情況。血壓計袖帶有無松脫，重新綁好袖帶測量血壓。檢查輸液卡有無簽名，滴速是否相符。檢查病人的氧流量，濕化瓶水是否足夠及氧管位置。7 病人的大便情況，有無黑便，有無使用緩瀉劑，止瀉藥。4. 病人的飲食情況，是否已經(jīng)進(jìn)食。20 對病人行健康宣教，包括戒煙限酒，低鹽低脂飲食，合理的休息，適當(dāng)?shù)倪\動等。17 詢問病人現(xiàn)在情況，有無頭暈，頭痛，嘔吐等不適。14 檢查病人的皮膚，有無皮疹，潮紅，壓瘡，破損。檢查輸液卡有無簽名，滴速是否相符。檢查病人的氧流量，濕化瓶水是否足夠，氧管位置。7 病人的大便情況，有無便秘，腹瀉，有無使用緩瀉劑，止瀉藥。4. 病人的飲食情況，是否已經(jīng)進(jìn)食。 位置1. 交班者站在患者左側(cè)；2. 接班者站在患者右側(cè)；3. 護士長站在患者床尾。2 交接班前準(zhǔn)備3 前言2交接班包括三交接（口頭，書面，床邊）。3交接班過程中的要求 在交接過程中1. 關(guān)心體貼病人，有高度責(zé)任感；2. 良好的醫(yī)德修養(yǎng)，儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠懇和藹；3. 保持患者舒適體位；4. 查病人前，做自我介紹，取得病人密切配合；5. 交接結(jié)束，應(yīng)對密切配合的病人表示感謝。3. 病人的用藥情況，是否已吃降壓藥。本班病人尿量情況。10 病人有無氣促情況，嘴唇有無發(fā)紺。核對姓名，床號，藥名，劑量，速度，配制時間，是否需要更換。血壓計袖帶有無松脫，重新綁好袖帶測量血壓。16 檢查病人床單位的整潔及病人穿衣情況。交待未完成的治療及特殊治療（用法，時間）。3. 病人的用藥情況，是否有含服硝酸甘油片。行冠狀動脈造影或支架術(shù)的病人術(shù)后46小時尿量是否達(dá)標(biāo)，本班病人的尿量情況。10 病人有無氣促情況，嘴唇有無發(fā)紺。核對姓名，床號，藥名，劑量，速度，配制時間，是否需要更換。檢查心電監(jiān)護電極是否固定好，位置是否正確。15檢查右橈動脈術(shù)口情況：確保固定好，觀察敷料有無滲血滲液。16 檢查右股動脈術(shù)口情況：確保固定好，觀察敷料有無滲血滲液，術(shù)側(cè)下肢足背動脈搏動情況并對比對側(cè)下肢足背動脈搏動情況。19 詢問病人現(xiàn)在情況，有無胸悶，心前區(qū)疼痛等不適。22 對病人行健康宣教，包括戒煙限酒，低鹽低脂飲食，指導(dǎo)臥床休息，如何的活動等。3. 病人的用藥情況，是否已服藥。7 病人的大便情況，有無使用緩瀉劑，止瀉藥。檢查病人的氧流量，濕化瓶水是否足夠，氧管位置。檢查輸液卡有無簽名，滴速是否相符。檢查心電監(jiān)護電極是否固定好，位置是否正確。16 檢查病人的指甲，胡須是否需要修剪。20 病人已完成的治療。2. 病人的神志，體溫，脈搏，血壓，呼吸情況。6. 病人的小便情況，有無血尿情況。9 病人的心理狀態(tài)，病人及家屬的配合程度。12 檢查靜脈滴注尿激酶或其他補液有無外滲。檢查心電監(jiān)護電極是否固定好，位置是否正確。測量雙下肢側(cè)腓腸肌圍徑，并用油筆表示部位，對比雙側(cè)足背動脈搏動，皮溫，顏色，感覺。18 病人主要檢查及檢驗陽性結(jié)果：如血常規(guī)，心肌酶，肝腎功，胸片，心電圖，B超，CT，MR等。（5）充血性心力衰竭的病人交接班內(nèi)容1. 姓名，性別，年齡，主訴，診斷(包括心功能分級)，入住時間。5. 病人的睡眠情況，是否需用安眠藥。9 病人的心理狀態(tài)，病人及家屬的配合程度。12 檢查靜脈滴注或靜脈泵入藥物如硝酸甘油，硝普鈉等有無藥物外滲?；仡櫺碾姳O(jiān)護中的生命體征，心律，心率情況。評估壓瘡的風(fēng)險程度，有無預(yù)防措施(氣墊床，翻身拍背等)。16 聽診病人雙肺，有無干濕羅音，哮鳴音。18 檢查病人床單位的整潔及病人穿衣情況。21 病人已完成的治療。5. 物品及藥品（1） 床頭柜或抽屜里的口服藥品（用法，用量，時間）。（4） 床旁桌是否整潔。 交班中如發(fā)現(xiàn)病情，器械，物品交代不清，應(yīng)立刻查問；接班時如發(fā)現(xiàn)問題由交班者承擔(dān)；接報后如因交班不清，發(fā)生差錯事