【正文】 病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 第四篇 心內(nèi)科疾病臨床路徑一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（九）變異及原因分析。：補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。：溴吡斯的明等。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強）、心電圖。：。29 ：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無力輔助治療。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），即活動后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（5）過敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（七）藥物選擇。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會，導(dǎo)致住院時間延長、醫(yī)療費用增加。，確定治療方案。26 。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評分。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862864）。根據(jù)《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862864），病程中有緩解和 25 復(fù)發(fā)。（肺部、泌尿系、腸道等），需要進行抗感染治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。：24 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細胞學(xué)病理檢查。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。：四肢對稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。23 ，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。（十）變異及原因分析。、電解質(zhì)紊亂藥物。：甘露醇、甘油果糖、速尿等。（六）住院后檢查的項目。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為814天。（三）選擇治療方案的依據(jù)。二、腦出血臨床路徑（2009年版）腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。（六）住院后的檢查項目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；：除外合并纖溶亢進或DIC；：局部麻醉；：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充810g白蛋白計算）。（六）住院期間檢查項目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（三）治療方案的選擇。六、肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（九）變異及原因分析。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。五、輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。、穿孔、感染等并發(fā)癥。、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實施治療。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第≤3天。⒈第一診斷必須符合ICD10：15 息肉疾病編碼。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南（包括生活方式、飲食等）。四、大腸息肉臨床路徑（2009年版）大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。（九）變異及原因分析。14 。 其中3項可在住院前完成，也可在住院后進行。：。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。，應(yīng)盡早進行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。（六）住院期間檢查項目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十一）變異及原因分析。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）治療后住院恢復(fù)3天。、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。（七）選擇用藥。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。9 （七）選擇用藥。（六）入院后第13天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001年），血流動力學(xué)及呼吸支持。：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進行選擇。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；7 （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）：吸氧、對癥。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。，退出本路徑。：根據(jù)病情選用。（七）治療方案與藥物選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5 ，應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。，按照大咯血的臨床路徑處理。：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（七）治療方案與藥物選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）治療方案的選擇。，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。：止咳、化痰、平喘等。：胸部CT、超聲心動圖、下肢靜脈超聲。：。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民2 衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。，體溫正常超過72小時。：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年）、對癥治療。（三）治療方案的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（六）入院后第13天。，入院后盡快（48小時內(nèi)）給予抗菌藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D二聚體（Ddimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時）。：吸氧，休息等。3 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需要進行相關(guān)的診斷和治療，延長住院時間。：J47支氣管擴張癥疾病編碼。4 ：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動圖。：體位引流、支氣管舒張劑、必要時可用支氣管鏡吸痰。，需要進行相關(guān)診斷和治療。第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD10：J45）（二）診斷依據(jù)。、氣急、胸悶和咳嗽。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組修訂，2008年）。：J45支氣管哮喘疾病編碼。：血清過敏原測定、胸部CT、超聲心動圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等。：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。6 。，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為610天。（六）入院后第13天。，需要轉(zhuǎn)入外科進行相關(guān)處理，退出本路徑。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001年）、胸痛和咯血等。（三）治療方案的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（高危）1014天，（中、低危）710天。，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）變異及原因分析。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南：急性膽管炎。⒈第一診斷必須符合ICD10：。：超聲心動、腹部CT 、MRCP等。（八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第34天。，先行EST或球囊擴張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南：反酸、慢性上腹疼痛等。：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。，但在住院期間不需要特殊處12 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）胃鏡檢查。（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長。第一診斷為反流食管炎（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。必需的檢查項目：，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、血