【正文】 病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。 第四篇 心內(nèi)科疾病臨床路徑一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（九）變異及原因分析。：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、胃粘膜保護(hù)劑等。：溴吡斯的明等。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血?dú)夥治?、免疫五?xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸腺CT（平掃+增強(qiáng)）、心電圖。：。29 ：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察確認(rèn)后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。（1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。（七）藥物選擇。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。，確定治療方案。26 。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）EDSS評(píng)分。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862864）。根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862864），病程中有緩解和 25 復(fù)發(fā)。（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。：24 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血?dú)夥治?、腫瘤全項(xiàng)、免疫五項(xiàng)+風(fēng)濕三項(xiàng)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+F波、H反射；（5）腰穿:腦脊液常規(guī)、生化、涂片找細(xì)菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細(xì)胞學(xué)病理檢查。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。：四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓，末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數(shù)正常。23 ，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（十）變異及原因分析。、電解質(zhì)紊亂藥物。：甘露醇、甘油果糖、速尿等。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為814天。（三）選擇治療方案的依據(jù)。二、腦出血臨床路徑（2009年版）腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分子肝素。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。，并在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；：局部麻醉；：觀察病情變化，必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充810g白蛋白計(jì)算）。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（三）治療方案的選擇。六、肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（九）變異及原因分析。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測(cè)定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為710天。：影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變。五、輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。、穿孔、感染等并發(fā)癥。、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第≤3天。⒈第一診斷必須符合ICD10：15 息肉疾病編碼。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南（包括生活方式、飲食等）。四、大腸息肉臨床路徑（2009年版）大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（九）變異及原因分析。14 。 其中3項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。：。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。，應(yīng)盡早進(jìn)行，對(duì)胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十一）變異及原因分析。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）治療后住院恢復(fù)3天。、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。（七）選擇用藥。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無(wú)重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。9 （七）選擇用藥。（六）入院后第13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年），血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。：根據(jù)病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；7 （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）：吸氧、對(duì)癥。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。，退出本路徑。：根據(jù)病情選用。（七）治療方案與藥物選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5 ，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。，按照大咯血的臨床路徑處理。：休息，并根據(jù)病情選用止血藥。（七）治療方案與藥物選擇。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）治療方案的選擇。，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。：止咳、化痰、平喘等。：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。：。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民2 衛(wèi)生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）。，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號(hào)）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）、對(duì)癥治療。（三）治療方案的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天。（六）入院后第13天。，入院后盡快（48小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D二聚體（Ddimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時(shí)）。：吸氧，休息等。3 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。：J47支氣管擴(kuò)張癥疾病編碼。4 ：血?dú)夥治觥⒎喂δ?、胸部CT、超聲心動(dòng)圖。：體位引流、支氣管舒張劑、必要時(shí)可用支氣管鏡吸痰。，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD10：J45）（二）診斷依據(jù)。、氣急、胸悶和咳嗽。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2008年）。：J45支氣管哮喘疾病編碼。：血清過(guò)敏原測(cè)定、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等。：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。6 。，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為610天。（六）入院后第13天。，需要轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年）、胸痛和咯血等。（三）治療方案的選擇。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（高危）1014天，（中、低危）710天。，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。（九）變異及原因分析。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD9CM3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南：急性膽管炎。⒈第一診斷必須符合ICD10：。：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。（八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第34天。，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。根據(jù)《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南：反酸、慢性上腹疼痛等。：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對(duì)癥治療藥物。，但在住院期間不需要特殊處12 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）胃鏡檢查。（大量活檢者或容易出血者可延長(zhǎng)禁食時(shí)間）。，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。第一診斷為反流食管炎（ICD10：）（二）診斷依據(jù)。（三）治療方案的選擇。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。必需的檢查項(xiàng)目：，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；、電解質(zhì)、血