【正文】 ）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報病史簡要病史：患者于5小時前在自家地里干活時不慎摔傷致左小腿當(dāng)即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠(yuǎn)拍X線片示：左脛骨骨折，后于20121031日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。但若能及時治療，降低致殘率。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計和心臟不在同一水平。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。效果評價：食欲增加，食量恢復(fù)正常。2）了解病人平時飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進(jìn)其食欲。P3 營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運(yùn)，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護(hù)有關(guān)。3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥Q1 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉P2 知識缺乏相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1疼痛相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。當(dāng)時存在護(hù)理問題有：疼痛、知識缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對這幾個護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時進(jìn)行手術(shù)治療現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛、營養(yǎng)失調(diào)，知識缺乏，潛在并發(fā)癥褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士李芬芳，護(hù)師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士李芬芳向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。加之科室年青護(hù)士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識，提高護(hù)理技能。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時給予開塞露防止便秘。護(hù)士長溫玉蘭問：軀體移動障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)嗎？張海黎回答：由于手術(shù)創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動，術(shù)后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應(yīng)有的痛苦。8） 做好口腔護(hù)理。4） 保持引流管的通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復(fù)。3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。P2 知識缺乏相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。5） 膽結(jié)石病人如在活動中突然出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即停止活動及時報告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。I1 護(hù)理措施1） 與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張海黎提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1疼痛：相關(guān)因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)有關(guān)。2．觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況。發(fā)病以來病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士王張海黎匯報病史簡要病史：患者于入院前五年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。 2012年6月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年6月14日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：張海黎 主查人員：張海黎 考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花 床 號：8床 查房病例：膽石癥參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：膽石癥一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。大多數(shù)可自行閉合痊愈。 　(5)糞屢:很少見。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。處理原則:先抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長短應(yīng)合適。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。如白細(xì)胞計數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護(hù)理知識三、提問及分析：護(hù)士長：絕大數(shù)腸癰確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護(hù)理李芬芳：。2） 保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。按常規(guī)做好口腔護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。 ，術(shù)后排氣(放屁）了才能喝點(diǎn)粥湯。 ，34個月后可以。建議墊一床柔軟的墊子，會減緩一點(diǎn)。內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？患者陪人回答道：從手術(shù)室回來，護(hù)士告訴我們手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣之后（通常23天就會），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會陰部放射痛，尿量少。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。2011年3月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任、患者姓名：楊昌云 床 號：3床 查房病例： 腸癰參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腸癰一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染?；颊哂?小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機(jī)體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異常回聲，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：1．查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。參加者向患者陪人提問：內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。 ，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會淤青（非常的痛）。 ，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。 、不適，隨時去醫(yī)院外科復(fù)診。P體溫升高相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱級化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時擦干汗液，并密切觀察體溫。I2護(hù)理措施1） 密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。Q2 效果評價：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。、性質(zhì)。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時請醫(yī)師會診。，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時可下床活動，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動，老年病人早期下床活動可預(yù)防肺炎、肺不張。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應(yīng)及時請產(chǎn)科醫(yī)師會診，協(xié)助處理。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。表現(xiàn)為術(shù)后23日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動可適當(dāng)預(yù)防。癥狀較重時應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。應(yīng)及時換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚，全身抗菌治療?？砂l(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢，可行膿腫切開引流。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。隨著國人的生活