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各種傳染病流調(diào)表-全文預(yù)覽

2024-08-28 04:40 上一頁面

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【正文】 年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時 個 戶 個 年 月 日 時 年 月 日 時 (1)是 (2)否 (1)住院 (2)在家 年 月 日 時 第一次第二次第三次第四次第五次時間結(jié)果6. 小結(jié) 調(diào)查者單位 調(diào)查者 審查者 調(diào)查日期 經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況 (1)男 (2)女 (歲) 1. 5患者職業(yè) (1)干部 (2)工人 (3)農(nóng)民 (4)學(xué)生 (5)教師 (6)個體戶(7)醫(yī)護 (8)獻(xiàn)血員 (9)其他1. 6單位: : : : : 2. 發(fā)病倩況: : : : (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有(2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 ℃ (1)有: (2)無 (1)有 (2)無 (1)正常 (2)異常 (3)未做 (1)抗HAV IgM陽性 (2)抗 HAV IgM陽性 甲肝疫苗注射史 (1)有 (2)無 (3)不詳 : (mm/dd/yy): 3. 流行病學(xué)調(diào)查(發(fā)病前1575天): : : : : : : : : : : : : : : (1)水沖 (2)用手或手帕擦抹 (3)其他 消毒 (1)有 (2)無 : (1)有 (2)無 (1)有 (2)無 : : : : : (起止): : (1)飲食 (2)同住 (3)同玩 (4)護理 (5)其他方式 4. 小結(jié) 調(diào)查者單位: 調(diào)查者: 審查者: 調(diào)查時間: 年 月 日 經(jīng)體液一皮膚(黏膜)傳播病毒性肝炎病人個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口: : : (1)男 (2)女 (歲): (1)戶主 (2)夫妻 (3)父子 (4)父女 (5)母子 (6)母女(7)兄弟姐妹 (8)其他 (1)干部 (2)工人 (3)農(nóng)民 (4)學(xué)生 (5)教師 (6)個體戶(7)醫(yī)護 (8)獻(xiàn)血員 (9)其他 (1)文盲 (2)小學(xué) (3)中學(xué)或中專 (4)大專 (5)大學(xué)及以上 (1)己婚 (2)未婚 (3)喪偶 結(jié)婚時間 年 月 (1)有 (2)無 (3) 不清楚 第一針 年 月 第二針 年 月 第三針 年 月 年 月 日 年 月 日 (1)省級 (2)地(市)級 (3)縣(區(qū))級 (4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 (5)村級 (1)有 (2)無 (1)正常 (2)異常 (3)未做 (1)HBsAg陽性 (2)HBeAg陽性 (3)抗HBc陽性(4)HCVRNA陽性(5)抗HCV IgM陽性 (6)HDAg陽性 (7)HDVRNA陽性 (8)抗HDV IgM 陽性 (9)未檢測 口 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 (1)是 (2)不是 (3)不清楚 以下項目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人 (發(fā)病前1個月至半年內(nèi)) (1)有 (2)無 年 月 日 年 月 日 (1)省級 (2)地(市)級 (3)縣(區(qū))級 (4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 (1)內(nèi)科 (2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科(5)傳染科(6)其他 (1)有 (2)無 : : 年 月 (1)省級 (2)地(市)級 (3)縣(區(qū))級 (4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 (1)有 (2)無 次: ml: 年 月 日至 年 月 日 (1)省級 (2)地(市)級 (3)縣(區(qū))級 (4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級 (1)有 (2)無 : 次 : (1)獻(xiàn)全血 (2)獻(xiàn)血漿 (3)兩者均獻(xiàn) (1
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