【正文】 年 月 日 時 年 月 日 時 年 月 日 時 個 戶 個 年 月 日 時 年 月 日 時 （1）是 （2）否 （1）住院 （2）在家 年 月 日 時 第一次第二次第三次第四次第五次時間結(jié)果6. 小結(jié) 調(diào)查者單位 調(diào)查者 審查者 調(diào)查日期 經(jīng)糞一口途徑傳播的病毒性肝炎個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況 （1）男 （2）女 （歲） 1. 5患者職業(yè) （1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師 （6）個體戶（7）醫(yī)護 （8）獻(xiàn)血員 （9）其他1. 6單位： ： ： ： ： 2. 發(fā)病倩況： ： ： ： （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有（2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 ℃ （1）有： （2）無 （1）有 （2）無 （1）正常 （2）異常 （3）未做 （1）抗HAV IgM陽性 （2）抗 HAV IgM陽性 甲肝疫苗注射史 （1）有 （2）無 （3）不詳 ： （mm／dd／yy）： 3. 流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前1575天）： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： （1）水沖 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 消毒 （1）有 （2）無 ： （1）有 （2）無 （1）有 （2）無 ： ： ： ： ： （起止）： ： （1）飲食 （2）同住 （3）同玩 （4）護理 （5）其他方式 4. 小結(jié) 調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時間： 年 月 日 經(jīng)體液一皮膚（黏膜）傳播病毒性肝炎病人個案調(diào)查表國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口： ： ： （1）男 （2）女 （歲）： （1）戶主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子 （6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 （1）干部 （2）工人 （3）農(nóng)民 （4）學(xué)生 （5）教師 （6）個體戶（7）醫(yī)護 （8）獻(xiàn)血員 （9）其他 （1）文盲 （2）小學(xué) （3）中學(xué)或中專 （4）大專 （5）大學(xué)及以上 （1）己婚 （2）未婚 （3）喪偶 結(jié)婚時間 年 月 （1）有 （2）無 （3） 不清楚 第一針 年 月 第二針 年 月 第三針 年 月 年 月 日 年 月 日 （1）省級 （2）地（市）級 （3）縣（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 （5）村級 （1）有 （2）無 （1）正常 （2）異常 （3）未做 （1）HBsAg陽性 （2）HBeAg陽性 （3）抗HBc陽性（4）HCVRNA陽性（5）抗HCV IgM陽性 （6）HDAg陽性 （7）HDVRNA陽性 （8）抗HDV IgM 陽性 （9）未檢測 口 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 以下項目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人 （發(fā)病前1個月至半年內(nèi)） （1）有 （2）無 年 月 日 年 月 日 （1）省級 （2）地（市）級 （3）縣（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 （1）內(nèi)科 （2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他 （1）有 （2）無 : : 年 月 （1）省級 （2）地（市）級 （3）縣（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 （1）有 （2）無 次: ml: 年 月 日至 年 月 日 （1）省級 （2）地（市）級 （3）縣（區(qū)）級 （4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 （1）有 （2）無 : 次 : （1）獻(xiàn)全血 （2）獻(xiàn)血漿 （3）兩者均獻(xiàn) （1