【正文】 術(shù)均需由住院總或二線醫(yī)師審批。2 范圍使用于對(duì)手術(shù)審批權(quán)限及程序的管理。，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度進(jìn)行三方核對(duì)，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。不能以“默認(rèn)“、點(diǎn)頭或搖頭、打手勢(shì)等方式代替，應(yīng)當(dāng)立即當(dāng)場(chǎng)提出，所有人員應(yīng)當(dāng)重新對(duì)所有信息進(jìn)行核實(shí)。核查正確后三方簽字確認(rèn)。手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。2 范圍適用于住院部和門診各級(jí)各類手術(shù)及其他有創(chuàng)操作（包括手術(shù)以外的有創(chuàng)和侵入性操作）前對(duì)手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查管理。手術(shù)室人員應(yīng)協(xié)助監(jiān)督手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍及權(quán)限等內(nèi)容。：熟練完成四級(jí)手術(shù)，科擔(dān)任四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)的術(shù)者，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，負(fù)責(zé)本科（診療組）各類別手術(shù)方案的制定和開展。、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的患者交班，執(zhí)行《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)專床制度》和《轉(zhuǎn)院制度》4相關(guān)文件《病歷書寫制度》《轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床制度》《轉(zhuǎn)院制度》《病歷書寫規(guī)范》5附則《醫(yī)生交接班記錄單》手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度1目的確定手術(shù)分級(jí)原則，對(duì)手術(shù)操作實(shí)施分級(jí)管理，確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，減少和杜絕醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生。三線醫(yī)生換班時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部、總值班室備案完成白天未完成的診療工作；對(duì)新入院患者，完成病歷和首次病程的書寫及必要的檢查、治療處理；對(duì)病區(qū)患者病情變化應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示住院總醫(yī)生，并做好相關(guān)記錄參與當(dāng)日值班醫(yī)生查房；協(xié)助一線醫(yī)生做好疑難、危重癥患者的處理，必要時(shí)請(qǐng)示二線；手術(shù)室住院總在二線帶領(lǐng)下完成當(dāng)日所有急診手術(shù)及急會(huì)診工作熟悉所轄各病區(qū)危重、疑難患者和其他重點(diǎn)患者的病情；帶領(lǐng)當(dāng)日所有值班人員完成夜間查房工作；手術(shù)科室?guī)ьI(lǐng)住院總完成當(dāng)日夜間急診 手術(shù)；必要時(shí)請(qǐng)示三線值班醫(yī)生；遇特殊情況，如重大搶救、突發(fā)意外、大批外傷、中毒等，應(yīng)立即向科主任、行政總值班、醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，服從醫(yī)院同意指揮。2規(guī)范使用于臨床科室醫(yī)生值班、交接班的管理3要求。交接班記錄、專科記錄科代替階段小結(jié)。初步診斷建立后，如有修改補(bǔ)充意見科在病程記錄中分析補(bǔ)充“修正診斷”或“術(shù)后診斷”或“其他診斷”等，“最后診斷”是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病歷首頁的“出院診斷”相同。疾病終末期的病人應(yīng)體現(xiàn)臨終關(guān)懷（詢問其需求，給予恰當(dāng)?shù)闹委熞詼p輕病人軀體或心理的痛苦），并記錄在病程記錄中術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后即可完成，應(yīng)寫明主刀醫(yī)師、第一助手的姓名，并由主刀醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，主刀醫(yī)師簽名。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。患者離開是的病情以及隨訪指導(dǎo)內(nèi)容，并注明患者下一步的去向。，至少半年一次由門診?？漆t(yī)生書寫門診病人階段小結(jié)。，書寫完畢后應(yīng)及時(shí)退出就診者病歷界面，保護(hù)患者隱私，應(yīng)有記錄。實(shí)習(xí)生書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、簽名，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在死亡病例討論記錄本上（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內(nèi)、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后記入病程記錄病歷書寫制度1目的確定病歷書寫的基本要求，規(guī)范病歷書寫。告知內(nèi)容以書面形式表述，患方簽字確認(rèn)表達(dá)意愿。經(jīng)治醫(yī)師將各學(xué)科意見記錄在科室《術(shù)前討論記錄本》中，同時(shí)整理討論意見，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱后，記錄于病程記錄及“術(shù)前小結(jié)”中?！靶g(shù)前小結(jié)”中、匯報(bào)病史可采取多媒體形式，也可以用外語匯報(bào)，醫(yī)療組長進(jìn)行補(bǔ)充：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項(xiàng)等、同時(shí)交流類似手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，至少2個(gè)人以上人員發(fā)言，確定手術(shù)方案《術(shù)前討論記錄本》中。由醫(yī)療組長提出科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，組織科內(nèi)所有醫(yī)師，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師、科室及手術(shù)室護(hù)士長、相關(guān)科室醫(yī)師參加討論。術(shù)前討論制度1目的保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)主持，緊急情況下由在場(chǎng)職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師。、跨專業(yè)的討論，由醫(yī)務(wù)部組織，主持人可由醫(yī)務(wù)部、大科主任、或所在科室主任擔(dān)任，必要時(shí)，可由業(yè)務(wù)院長或院長主持，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及醫(yī)院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。2范圍適用于對(duì)疑難危重病例討論的管理。由主管患者的醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹患者的情況，由上級(jí)主管醫(yī)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，主管醫(yī)生要對(duì)會(huì)診情況形成會(huì)診記錄，記錄內(nèi)容包括會(huì)診日期，時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員的姓名、單位、職稱、職位、病歷簡介、發(fā)言人的簡要意見和建議以及對(duì)會(huì)診建議的采納意見，會(huì)診記錄應(yīng)由科主任簽字。其需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生同意后電話邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生，會(huì)診應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療及回購診治。有下列情形之一的 醫(yī)院不派出醫(yī)師外出會(huì)診：A會(huì)診邀請(qǐng)超常本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；B會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；C衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。必要時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。遇有疑難病例需多科專業(yè)會(huì)診者，由科主任提出，提前1~2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員寶醫(yī)務(wù)部，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知相關(guān)人員參加。應(yīng)邀科室派主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診，一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。，由提出申請(qǐng)科室的專家負(fù)責(zé)主持會(huì)議。院內(nèi)會(huì)診包括門診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診和全院會(huì)診。批準(zhǔn)全院會(huì)診和院外會(huì)診，負(fù)責(zé)通知聯(lián)系員內(nèi)院外會(huì)診專家，決斷全院會(huì)診結(jié)論，對(duì)重大會(huì)診的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。 院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和個(gè)方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及投訴檢查治療；講解有關(guān)國內(nèi)外診治進(jìn)展；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。科主任、主任醫(yī)師查房每周2次，組織醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午交班后進(jìn)行。 因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需轉(zhuǎn)院的首診就診者，在病情平穩(wěn)的情況下，首診醫(yī)師應(yīng)向患者知名就診去向，并做好病歷記錄；危重患者需要轉(zhuǎn)院者應(yīng)待病情相對(duì)穩(wěn)定后，由二線醫(yī)師親自查看病情，由專業(yè)組長或科室主任決定是否可以轉(zhuǎn)院，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部或院總值班）先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)送等均須做好交代和妥善安排，轉(zhuǎn)運(yùn)病人知情告知簽字后轉(zhuǎn)運(yùn)需要轉(zhuǎn)院。，首診醫(yī)師須實(shí)行“先搶救，后辦手續(xù)”的原則，不得因強(qiáng)調(diào)辦理掛號(hào)和繳費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)，應(yīng)立即組織搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。、進(jìn)行提高額檢查及必要的輔助檢查，經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情對(duì)就診者積極治療或收住住院治療，并認(rèn)真書寫病歷。3要求 發(fā)來我院就診的就診者，醫(yī)務(wù)人員不得推諉，做到“誰首診，誰負(fù)責(zé)”。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門，不得推諉。 對(duì)首診疑難就診者，生命體征平穩(wěn)且要求門診治療的患者，可上報(bào)門診辦公室，予安排時(shí)間請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診。3 要求 科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員參加。 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，然后巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。3職責(zé)及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑難病例，向科主任或上級(jí)醫(yī)師提請(qǐng)會(huì)診，并做好相關(guān)會(huì)診記錄，執(zhí)行會(huì)診結(jié)果批準(zhǔn)并參加與科內(nèi)和科間會(huì)診，申請(qǐng)全院和院外會(huì)診，主持相關(guān)會(huì)診會(huì)議；指導(dǎo)執(zhí)行會(huì)診意見。4要求按會(huì)診的輕重緩急程度可分為急會(huì)診和普通會(huì)診可分為院內(nèi)會(huì)診和院外會(huì)診。，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)確定會(huì)診專家及會(huì)診時(shí)間。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。會(huì)診后會(huì)診醫(yī)師要填寫會(huì)診記錄。會(huì)診由科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄。有下列情形之一的，醫(yī)院不派出醫(yī)師外出會(huì)診。，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況預(yù)期年度考核相結(jié)合。會(huì)診前，學(xué)科內(nèi)部要有病例討論，確定有會(huì)診必要時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師準(zhǔn)備好患者資料，填寫會(huì)診申請(qǐng)單，按流程通知會(huì)診。5相關(guān)文件《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》疑難危重病例討論制度1目的規(guī)定疑難危重病例討論的討論方式、程序，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平。、診斷、治療等方面的問題，匯總形成診療方案，并將其全部或摘要錄入病例中，記錄：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論主題、參加討論所有人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、簽名等危重患者搶救制度1目的規(guī)定危重患者的搶救、救治程序，保證危重患者去搶救工作有效有序的運(yùn)行，提高搶救成功率2范圍適用于疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊病員、重大疑難病例、重大合并癥的搶救3要求、新技術(shù)、特殊病員、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，特殊治療，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，經(jīng)科主任同意后上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。，緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士執(zhí)行時(shí)應(yīng)附送一遍，并與醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，時(shí)候醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代并做好記錄，必要時(shí)聯(lián)系救護(hù)車護(hù)送，如實(shí)記錄搶救患者的病情、搶救過程、及參加搶救人員的名單，并及時(shí)寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)、藥品應(yīng)存放與固定位置，每班交接清楚，并指定專人負(fù)責(zé)及時(shí)清潔、消毒、清理、補(bǔ)充，行政、后勤、醫(yī)技科室積極配合，全力投入搶救工作，不得以任何借口耽誤搶救時(shí)間。由醫(yī)療組長主持，組織組內(nèi)所有醫(yī)師對(duì)患者病情穩(wěn)定、手術(shù)難度不大的三級(jí)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。，術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處置措施。參與人員應(yīng)基本取得一致意見。、準(zhǔn)確、全面、真實(shí)、用詞得當(dāng)。（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并作詳細(xì)的分析論證，積極發(fā)言，力求達(dá)到死亡病歷討論的目的和要求，死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。進(jìn)修、規(guī)培人員書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、簽名：日常病程記錄、查房記錄、出院記錄。、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名的呢過。診斷和處理意見并簽字。，種地那記錄觀察期間病情變化和診療措施。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中寫明藥品名稱、用藥途徑、劑量、療程及患者用藥后的反應(yīng)。延遲檢查或治療應(yīng)告知病人（參照《等待或延遲服務(wù)告知制度》），并在病程記錄中說明。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，科直接寫“診斷”而不寫“初步診斷”?！堵樽碛涗洉鴮懼贫取穲?zhí)行并歸入病歷，應(yīng)按《疑難病例討論制度》、《會(huì)診制度》相關(guān)做好相應(yīng)記錄、危重、慢性病人當(dāng)主管醫(yī)師變更師，需由交接班醫(yī)師書寫交接班記錄，沒月書寫一次。《患者評(píng)估制度》執(zhí)行并歸入病歷，做好標(biāo)識(shí)；各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上、診斷及并發(fā)癥；重要體檢和其他發(fā)現(xiàn)；已實(shí)施的診斷和治療性操作；重要的藥物治療，包括出院帶藥；患者出院時(shí)的狀態(tài)；出院隨訪指導(dǎo)（包括患者復(fù)診時(shí)間，病情變化的觀察及發(fā)生病情變化的救治辦法等）、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)定，認(rèn)真填寫病歷質(zhì)量評(píng)定表以及病案首頁上的病案質(zhì)量欄目4相關(guān)文件《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)生部2010版）《四川省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）《四川省打印病案的暫行規(guī)定》（2012版）《護(hù)理文件書寫規(guī)范》《國際疾病名稱分類ICD10》《患者拒絕治療管理制度》《疑難病例討論制度》《會(huì)診制度》、醫(yī)生值班交接班制度1目的規(guī)范臨床科室值班和交接班行為，確保得到連續(xù)性診療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。；由取得執(zhí)業(yè)資格，完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3年以上高年資住院醫(yī)生擔(dān)任，不能同時(shí)兼任二線醫(yī)生；：由取得執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)生及以上職稱的醫(yī)生擔(dān)任：由取得執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)生及以上職稱的醫(yī)生擔(dān)任a)一線值班醫(yī)生不得擅離科室b)二線值班醫(yī)生在院區(qū)內(nèi)待命，保持通訊通暢，接到通知后及時(shí)到位c)一線、住院總、二線值班醫(yī)生夜間在制定值班室休息d)三線值班醫(yī)生盡可能留住家中，保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話后立即前往，因特殊情況必須換班需經(jīng)科主任同意批準(zhǔn)。、輪崗，應(yīng)做好交接班工作，并按《病歷書寫制度》和《病歷書寫規(guī)范》書寫交接班記錄，住院醫(yī)生應(yīng)按《病歷書寫制度》和《病歷書寫規(guī)范》書寫交接班記錄，并請(qǐng)醫(yī)療組長簽字。：在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師 的指導(dǎo)下逐步開展三基手術(shù)：逐步掌握三級(jí)手術(shù)，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)可擔(dān)任二級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可擔(dān)任三級(jí)手術(shù)的術(shù)者：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)：在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上可在主任醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)嗡募?jí)手術(shù)的術(shù)者，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)，可擔(dān)任三級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)的術(shù)者，參與本診療組三級(jí)及三級(jí)以下手術(shù)方案的制定和開展。（診療技術(shù)），必須有科室主任及醫(yī)務(wù)部確認(rèn)其獲得相應(yīng)資格后方可開展