【正文】 核對 風險① ★★★ 風險② ★★★區(qū)財政局核定人數(shù)及地方財政補貼并，申報中央及省市級財政補貼區(qū)人事勞動和社會保障局核定人數(shù)并申報中央、省市級財政補貼核對 區(qū)財政局區(qū)人事勞動和社會保障局醫(yī)療參保職工轉診轉院審核制度一、責任單位區(qū)醫(yī)保中心審核股二、責任人股長負責制下，分管崗位工作人員具體負責。八、監(jiān)督檢查財政、人事和社會保障部門要加強對資金申報及使用情況的監(jiān)督檢查；云溪區(qū)醫(yī)保中心報送的上年度參保和資金到位情況進行審核，并抽查部分市縣進行實地核查驗證。內容包括本區(qū)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的情況，制度設計和資金安排情況，工作中存在的問題和有關政策建議；有關申請表格；補助資金到位證明。（復審）認真審核退休人員年齡、參加工作時間及繳費年限(初審)提供退休人員個人檔案、退休人員退休審批表、人員申報減少表由參保單位提出退休申請申報資料不齊全，當場一次性告知需補正的資料建立檔案城鎮(zhèn)居民基金分配核定制度一、責任單位云溪區(qū)醫(yī)保中心征繳股二、責任人股長負責制下，分管崗位的工作人員具體負責。八、監(jiān)督檢查股室建立退休補繳臺帳，詳細登記單位名稱、退休人員、補繳金額及辦理日期；股長及分管主任嚴格復審補繳金額，監(jiān)督退休補繳的到帳情況。四、受理（適用）范圍城鎮(zhèn)所有參保單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體，民辦非企業(yè)單位。十、風險防范措施　　加強對申請資料的審核把關，增強責任心?！　∪∠c資格的單位，自取消定點資格之日起１年內不得再次申報定點。①無正當理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療保險服務或提供過度服務的；②為參保人員提供醫(yī)療保險服務時，出現(xiàn)醫(yī)藥差錯或事故，并經有關單位和部門認定，造成不良社會影響的；③由于“定點醫(yī)療機構”單位工作人員違規(guī)或不當行為，造成醫(yī)保基金支出或參保人員個人支付費用增加的；④拒絕接受人事勞動和社會保障局監(jiān)督人員檢查的?！岸c醫(yī)療機構”單位發(fā)生下列情形之一的，責令其限期整改。定點醫(yī)療機構的單位名稱、地址、執(zhí)業(yè)范圍、機構法人等發(fā)生變更，應自相關行政管理部門批準變更之日起一個月內，填寫變更申請表，提供相關單位或部門同意變更的有效批文及相關資料，并提交復印件。實地查看不合格的，申報資料退還申報單位。申報單位按要求準備上述資料，順序裝訂成冊，報區(qū)人事勞動和社會保障局醫(yī)保中心。四、受理（適用）范圍希望參加辦理醫(yī)保基金支付醫(yī)藥費用的醫(yī)療機構五、申報條件具備條件的合法醫(yī)療機構。三、權力行使依據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》　　《湖南省人民政府辦公廳關于保留部分行政許可審批項目的通知》(湘政辦發(fā)〔2008〕34號)項目目錄第36頁岳陽市人民政府關于印發(fā)《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知（岳政發(fā)[1999]35號）第49條、第50條四、受理(使用)范圍。七、辦理程序和時限申報。云溪區(qū)醫(yī)保中心醫(yī)?？茖τ谏陥筚Y料合格的單位，在收到申報資料之日起20個工作日內，組織實地查看、評估?！　∽兏??！　∠奁谡摹Ｋ羞`規(guī)行為和停止結算期間所發(fā)生的費用醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的費用由醫(yī)保經辦機構全額追回。有下列情形之一的，取消定點資格，并收回證牌：①被吊銷或注銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經營質量管理規(guī)范認證證書》之一的；②除公立醫(yī)療機構外，其他醫(yī)保定點單位變更法人后，重新申請不符合要求的；③違反我區(qū)醫(yī)療保險政策規(guī)定，情節(jié)嚴重，影響惡劣的；④單位欠繳社會保險費連續(xù)3個月，累計達到6個月的；⑤拒不參加或不配合區(qū)人事勞動和社會保障局組織的檢查或年審的；⑥經市區(qū)勞動部門檢查或年審不合格的。九、崗位風險如果審查發(fā)現(xiàn)申報資料不齊全；沒有繳納養(yǎng)老保險、醫(yī)療生育保險、工傷保險、失業(yè)保險，都不允許定點。十一、工作流程圖醫(yī)療機構提出申請制作“云溪區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”文書下達“岳陽市云溪區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”文書給申請單位、醫(yī)保中心辦理相關手續(xù)局長審批主管局長審批醫(yī)保中心受理后到申請單位實地評估考察不符合要求的，提出整改意見資料符合要求的予以受理申請資料不齊全或者不符合要求，告知申請單位醫(yī)療參保職工退休補繳審核制度一、責任單位醫(yī)保中心基金征繳與稽核股二、責任人股長負責制下，分管崗位工作人員具體負責三、權力行使依據(jù)《湖南省人民政府關于印發(fā)〈湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見〉的通知》（湖南省人民政府湘政發(fā)〔1999〕15號）；《關于重申不得違反國家規(guī)定辦理提前退休手續(xù)的通知》(湖南省勞動和社會保障廳、湖南省財政廳湘勞社發(fā)〔2001〕17號)； 《關于印發(fā)〈關于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的意見〉》(湖南省勞動和社會保障廳、湖南省財政廳湘勞社政字〔2008〕17號)； 《關于貫徹執(zhí)行〈岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉若干問題的通知》(岳陽市勞動局岳市勞社〔2000〕25號)； 《關于重申未達到法定正常退休年齡提前退休人員需繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的通知》(岳陽市勞動和社會保障局岳市勞社〔2008〕112號)。七、辦理程序和時限申報資料齊全，并且符合申報條件，一般在五個工作日內辦理完畢；申報資料不齊全或未達到申報條件，應當場退回經辦人，并允許補充資料或達到申報條件后重新提出申報。十一、工作流程圖風險① ★★★★風險② ★★★★風險③ ★★★★對不符合條件人員，進行退休補繳核算單位不同意補繳，繼續(xù)以在職人員身份進行繳費單位同意補繳后，股長進行退休審批 （復審）對符合條件的人員，股長進行退休審批。由財政、人事勞動和社會保障局正式聯(lián)合行文逐級上報申請財政補助資金的報告。一般在三到五個工作日內申報完畢。認真核查，并抽查部分市縣進行實地核查驗證。六、申報材料經區(qū)級以上定點醫(yī)院簽字蓋章的《轉診轉院審批表》七、辦理程序和時限辦理時限為當場辦理。十、崗位風險未按轉院政策辦理，或醫(yī)院未簽字蓋章就給予辦理；（★★★）或雖辦理轉院手續(xù)又不告訴注意事項。十二、工作流程圖正常繳納醫(yī)保金的城鎮(zhèn)職工和居民風險 ★★★經區(qū)級以上定點醫(yī)院或醫(yī)保中心審核股的主治醫(yī)生確因病情復雜,本區(qū)無設備、無技術力量須轉外院住院治療 定點醫(yī)院經治醫(yī)師告知病人，并向醫(yī)院醫(yī)?？铺岢錾暾埐⒃敿氄f明病情 醫(yī)院醫(yī)保科核病情，督促經治醫(yī)生填寫《轉院審批表》簽署意見、蓋章 風險★★★申請轉院的患者家屬或單位工作人員持《轉院審批表》到醫(yī)療審核股辦理審批手續(xù) 股室工作人員簽署轉診意見，同時告知注意事項 風險 ★★★轉診醫(yī)院進行診療醫(yī)療參保職工特殊病種門診審核制度一、責任單位區(qū)醫(yī)保中心審核股二、責任人股長負責制下，分管崗位工作人員具體負責。七、辦理程序和時限工作日內持申請病種的相關資料申報。經評審不合格的申請資料，退還給申請者，并作相關政策解釋。十、崗位風險初審不嚴，將明顯不符合辦理標準的或虛假資料收下。落實首辦負責制和一事雙審十二、工作流程圖正常繳納醫(yī)保金的特殊病種患者（或家屬陪同）將申請病種的相關資料原件、復印件提供給工作人員有關工作人員進行初審風險 ★★★★初步符合病種要求的，接收資料并告知病人申請資料不全的，工作人員開出相關項目體檢單,通過體檢補齊資料未達到病種要求等不符合的，說明理由并當面退回所有申請資料申請資料收到后，由有關人員定期組織會對申辦資料進行集中評審評審通過 評審未通過分管主任審批退回病情資料并做詳細解釋入網絡進行申請審核和信息傳送,并填、發(fā)《特殊病種門診病歷本》患者到選定的醫(yī)療機構進行特殊門診的診療和報賬 風險 ★★★★醫(yī)療參保職工零星報賬審核制度一、責任單位區(qū)醫(yī)保中心審核股二、責任人股長負責制下，分管崗位工作人員具體負責。初審符合的，受理崗位在15個工作日內按醫(yī)保相關政策入網