房間隔穿刺技術(shù)-全文預(yù)覽
【正文】 。需要注意的是：（1）至少兩個透視位證實(shí)穿刺針尖方向正確。對房間隔較厚或穿刺點(diǎn)未在膜部者，穿刺針通過房間隔后鞘管通過會遇較大阻力，此時應(yīng)避免盲目用力推送，即使用力推送也應(yīng)避免鞘管通過后慣性前進(jìn)。此外，可在左前斜位下見造影劑噴向脊柱方向。然后邊順鐘向旋轉(zhuǎn)穿刺針和鞘管，從下至上看為時鐘45點(diǎn)的位置，邊同步回撤，同樣注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍征象（圖134），撤到卵圓窩時影像上跳躍感最明顯，這就是初步定位的穿刺點(diǎn)，并且在后前位透視下適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)的高度（頭足方向）。術(shù)前應(yīng)檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。（四）房間隔穿刺步驟 常規(guī)采用經(jīng)股靜脈途徑完成。1． 確定穿刺點(diǎn)高度（圖 135A）；左心房影下緣不清楚者，可行肺動脈造影順向顯示左心房影以定位左心房下緣；有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點(diǎn)代表左心房下緣。Inoue等提出進(jìn)行右、心房造影法進(jìn)行房間隔穿刺點(diǎn)的定位，國內(nèi)有學(xué)者提出左房脊柱定位法進(jìn)行房間隔穿刺。房間隔穿刺點(diǎn)一般約在右心房的中間部分，左心房輕度增大時房間隔的穿刺點(diǎn)在脊柱中右1／3交界線心臟投影的較高位置，隨著左心房的繼續(xù)擴(kuò)大，穿刺點(diǎn)偏向下方和脊柱右緣，穿刺針指向也更為向后。相對禁忌證為導(dǎo)致房間隔穿刺困難，風(fēng)險增大的情況，如：處在華法林有效抗凝治療中的患者、巨大的右心房、心臟大動脈的畸形和主動脈根部顯著擴(kuò)張。 5）經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)。三、適應(yīng)證和禁忌證 1．適應(yīng)證 1）二尖瓣球囊成形術(shù)。這時在正位影像下不易判斷穿刺方向，需要加用其他方法協(xié)助確定穿刺方向。卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動脈根部的主動脈竇。二、相關(guān)解剖內(nèi)容房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角（圖131）。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基礎(chǔ)上對穿刺針和鞘管以及穿刺技術(shù)加以改良。房間隔穿刺 一、概述 正常情況下經(jīng)皮途徑導(dǎo)管不能順行直接到達(dá)左心房。1959年，Ross和Cope幾乎同時報道了房間隔穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用。該技術(shù)已成為電生理醫(yī)生必須掌握的技術(shù)之一。卵圓窩大小不一，其右側(cè)面凹成窩狀，左側(cè)面則輕度凸出于左心房腔內(nèi)。這時，卵圓窩從正常在房間隔的中下部向下移位，在嚴(yán)重病變時，卵圓窩上緣移至下1／3，同時隨著左房壓的升高，房間隔也可膨出，使其與主動脈根部的交界更為向前，與右心房交界更為向后，形成溝狀，這樣干擾導(dǎo)管在右心房內(nèi)的轉(zhuǎn)動，并使導(dǎo)管更難接近卵圓窩。與存在二尖瓣病變時穿刺點(diǎn)應(yīng)更向下和向后不同，在主動脈病變時穿刺點(diǎn)應(yīng)向上和稍向前。 4）左心房股動脈循環(huán)支持。2．禁忌證絕對禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術(shù)后患者。所以穿刺導(dǎo)管在回撤過程中共發(fā)生三次跳躍征象，自上腔靜脈回撤至右心房為第一次跳躍，再回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)第二次跳躍，最后回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時產(chǎn)生最為明顯的第三次跳躍（圖134）。Croft等建議右前斜位透視下根據(jù)主動脈根部造影對穿刺點(diǎn)前后位置進(jìn)行判斷。經(jīng)過改進(jìn)的右前斜位45
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