【正文】 目射線影像診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)南寧醫(yī)院申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱南寧醫(yī)院負(fù)責(zé)人李地址南寧市路號(hào)郵編聯(lián)系人王電話傳真原許可證號(hào)南衛(wèi)放證字[]第號(hào)原許可證有效期限原許可項(xiàng)目介入放射診療、射線影像診斷、普通射線影像診斷申請(qǐng)變更項(xiàng)目168。非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。七、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限： 個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限： 個(gè)工作日。、上級(jí)主管部門證明或遺失登報(bào)證明（遺失登報(bào)證明在正副本均遺失時(shí)提交）；、《放射診療許可證》正本或副本原件(僅副本或正本遺失破損時(shí)提交)。（三）變更、《放射診療許可變更申請(qǐng)表》；、申請(qǐng)單位法定代表人身份證復(fù)印件；非法定代表人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件（核原件）；擠貼綬電麥結(jié)鈺贖嘵類羋罷。、放射診療設(shè)備清單；、放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單；、放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收認(rèn)可書復(fù)印件；、專(兼)職的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件、安全管理制度、質(zhì)量保證方案、放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。五、實(shí)施對(duì)象和范圍邕寧區(qū)行政區(qū)域內(nèi)開展射線影像診斷診療活動(dòng)工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（三）具有醫(yī)用診斷射線機(jī)或機(jī)等設(shè)備。諺辭調(diào)擔(dān)鈧諂動(dòng)禪瀉類謹(jǐn)覡。釷鵒資贏車贖孫滅獅贅慶獷。（三）《廣西壯族自治區(qū)放射診療許可證發(fā)放管理辦法》第三條：縣級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)射線影像診斷項(xiàng)目建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查、竣工驗(yàn)收、放射診療許可證的發(fā)放管理和校驗(yàn)工作。鯊腎鑰詘褳鉀溈懼統(tǒng)庫(kù)搖飭。申報(bào)單位(蓋章) 法定代表人簽字：(法人親筆簽名)年月日 年月日主管部門意見：同意申報(bào)。一般163。七、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限： 個(gè)工作日；承諾辦結(jié)時(shí)限： 個(gè)工作日。（五）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明正本影印件、副本復(fù)印件；（六）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)工作委托書；（七）放射診療設(shè)備和輻射工作場(chǎng)所的放射防護(hù)檢測(cè)報(bào)告原件（由取得自治區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生和計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供)；凍鈹鋨勞臘鍇癇婦脛糴鈹賄。輒嶧陽檉籪癤網(wǎng)儂號(hào)澩蠐鑭。鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝。驅(qū)躓髏彥浹綏譎飴憂錦諑瓊。買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌。（公章） 年 月 日收到申請(qǐng)書日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督員備注:審批編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收審批操作規(guī)范一、事項(xiàng)名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收（二）性質(zhì)：行政許可。、掃描室內(nèi)安裝懸吊鉛玻璃屏封（）及移動(dòng)鉛屏封（）各一個(gè)，防護(hù)厚度為鉛當(dāng)量；床邊三折鉛擋板一塊，防護(hù)厚度為 鉛當(dāng)量；、機(jī)房與操作室的電纜走向：按度斜角方向布置進(jìn)出。擬于今年下半年購(gòu)入一臺(tái)數(shù)字減影血管造影線機(jī)（）。申報(bào)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用紙（克紙質(zhì)）打印，不要自行更改。填寫時(shí)使用毛筆或鋼筆，文字要簡(jiǎn)練、字跡清楚，不得胡涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。七、辦結(jié)時(shí)限法定辦結(jié)時(shí)限：日；承諾辦結(jié)時(shí)限： 個(gè)工作日。五、實(shí)施對(duì)象和范圍邕寧區(qū)行政區(qū)域內(nèi)開展射線影像診斷診療活動(dòng)工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（四）同時(shí)開展不同類別放射診療工作的，由具有高類別審批權(quán)限的衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門負(fù)責(zé)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核工作。（二）設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)未開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（駐邕自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）及轄區(qū)內(nèi)開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作、介入放射學(xué)診療活動(dòng)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和直接管轄的開展射線影像診斷項(xiàng)目的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核工作。（二）《放射診療管理規(guī)定》（年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第號(hào)公布，自年月日起施行；依據(jù)年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第號(hào)修訂，自公布之日起施行）第十二條：新建、擴(kuò)建、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在建設(shè)項(xiàng)目施工前向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提交職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告，申請(qǐng)進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查。審批編號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核審批操作規(guī)范一、行政審批項(xiàng)目名稱、性質(zhì)（一）名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（二）性質(zhì)：行政許可二、設(shè)定依據(jù)（一）《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》（年月日中華人民共和國(guó)主席令第號(hào)公布，自年月日起施行；依據(jù)年月日中華人民共和國(guó)主席令第號(hào)第一次修訂，自公布之日起施行；依據(jù)年月日中華人民共和國(guó)主席令第號(hào)第二次修訂，自年月日起施行）第十七條第二款：醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目可能產(chǎn)生放射性職業(yè)病危害的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向衛(wèi)生行政部門提交放射性職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告。、放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可審批操作規(guī)范………（）、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可審批操作規(guī)范 …………………………（）、飲用水供水單位衛(wèi)生許可審批操作規(guī)范 …………………（）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批（含港澳臺(tái)，外商獨(dú)資除外）審批操作規(guī)范 ………………………………………………………………（）殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭騍。、醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收審批操作規(guī)范…………………………………………………………………（）聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍測(cè)。、護(hù)士首次注冊(cè)（扁平化）………………………………（）、辦理獨(dú)生子女父母退休增加或退休金審核操作規(guī)范………………………………………………………………（）謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點(diǎn)鉍。廈礴懇蹣駢時(shí)盡繼價(jià)騷巹癩。鵝婭盡損鵪慘歷蘢鴛賴縈詰。預(yù)頌圣鉉儐歲齦訝驊糴買闥。鐃誅臥瀉噦圣騁貺頂廡縫勵(lì)。、放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)工作委托書；、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書副本(復(fù)印件)。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖 .申請(qǐng)書示范文本醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核審批流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限日承諾辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日）申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生和計(jì)劃生育局窗口咨詢，按《一次性告知書》準(zhǔn)備申請(qǐng)材料發(fā)《補(bǔ)正材料通知書》，一次性告知補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生和計(jì)劃生育局窗口遞交申請(qǐng)材料材料不齊全 補(bǔ)正材料 材 窗 料 口 齊 審 全 核書面受理，預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)間（日內(nèi)）發(fā)出《不予行政許可決定書》，申請(qǐng)單位另行選址，重新申請(qǐng)發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》告知申請(qǐng)人整改衛(wèi)生監(jiān)督員現(xiàn)場(chǎng)審查（日內(nèi)）選址合格 選址不合格 整改完畢 電話預(yù)約城區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所領(lǐng)導(dǎo)審批（日內(nèi)）（日內(nèi)）邕寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局領(lǐng)導(dǎo)審批（日內(nèi)）（日內(nèi)）窗口核發(fā)《放射診療許可證》（日內(nèi)）附件申請(qǐng)書示范文本：放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請(qǐng)表（示范文本）項(xiàng)目名稱:數(shù)字減影血管造影線機(jī)（）機(jī)房改建申請(qǐng)單位:南寧市醫(yī)院申請(qǐng)日期:15:22中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫說明本申請(qǐng)書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。本申請(qǐng)書一式一份。　衛(wèi)生設(shè)施：我院于年獲自治區(qū)衛(wèi)生廳大型醫(yī)用設(shè)備配置許可批文。、機(jī)房通風(fēng)：在機(jī)房大門對(duì)側(cè)墻壁米安裝臺(tái)抽風(fēng)機(jī)排風(fēng)，排出有害氣體。申請(qǐng)單位公章 年 月 日主管部門意見同意報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委審查。、《放射診療管理規(guī)定》（年月日衛(wèi)生部令第號(hào)發(fā)布，年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第號(hào)第次修改）第十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)；并向相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門提交下列資料，申請(qǐng)進(jìn)行衛(wèi)生驗(yàn)收。（二）設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)未開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（駐邕自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）及轄區(qū)內(nèi)開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作、介入放射學(xué)診療活動(dòng)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和直接管轄的開展射線影像診斷項(xiàng)目的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收工作。（四）同時(shí)開展不同類別放射診療工作的，由具有高類別審批權(quán)限的衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門負(fù)責(zé)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收工作。(四)嚴(yán)重危害類的放射診療建設(shè)項(xiàng)目，衛(wèi)生和計(jì)生行政部門組織專家對(duì)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審結(jié)論為達(dá)到竣工驗(yàn)收的要求。（三）《放射診療建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查認(rèn)可書》；（四）《放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告書（表）》(由取得自治區(qū)級(jí)以上衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具)；識(shí)饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減。恥諤銪滅縈歡煬鞏鶩錦聰櫻。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話：附件：.行政審批流程圖 .申請(qǐng)書示范文本醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射性職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收審批流程圖流程圖（法定辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日承諾辦結(jié)時(shí)限個(gè)工作日）申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生和計(jì)劃生育局窗口咨詢，按《一次性告知書》準(zhǔn)備申請(qǐng)材料發(fā)《補(bǔ)正材料通知書》，一次性告知補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容申請(qǐng)人到政務(wù)服務(wù)中心衛(wèi)生和計(jì)劃生育局窗口遞交申請(qǐng)材料材料不齊全 補(bǔ)正材料 材 窗 料 口 齊 審 全 核書面受理，預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)間（日內(nèi)）發(fā)出《不予行政許可決定書》，申請(qǐng)單位另行選址，重新申請(qǐng)發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》告知申請(qǐng)人整改衛(wèi)生監(jiān)督員現(xiàn)場(chǎng)審查（日內(nèi)）選址合格 選址不合格 整改完畢 電話預(yù)約城區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所領(lǐng)導(dǎo)審批（日內(nèi)）（日內(nèi)）邕寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局領(lǐng)導(dǎo)審批（日內(nèi)）（日內(nèi)）窗口核發(fā)《放射診療許可證》（日內(nèi)）附件申請(qǐng)書示范文本：放射診療建設(shè)項(xiàng)目放射防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱：數(shù)字減影血管造影線機(jī)（）機(jī)房（改建）建設(shè)單位（公章）：南寧市醫(yī)院申請(qǐng)日期：15:22中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制項(xiàng)目名稱數(shù)字減影血管造影線機(jī)（）機(jī)房工程地址南寧市路號(hào)項(xiàng)目性質(zhì)新建□改建R擴(kuò)建□技術(shù)改造□技術(shù)引進(jìn)□法定代表人張項(xiàng)目負(fù)責(zé)人李聯(lián)系人王聯(lián)系電話總投資概算(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資實(shí)際總投資(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 建設(shè)單位地址南寧市路號(hào)郵政編碼職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案報(bào)告編制單位廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心審核或備案機(jī)關(guān)南寧市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)審核或備案時(shí)間．．審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)南衛(wèi)監(jiān)審[]號(hào)職業(yè)病危害類別輕微163。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。二、設(shè)定依據(jù)（一）《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（年月日國(guó)務(wù)院令第號(hào)公布，自年月日起施行；依據(jù)年月日國(guó)務(wù)院令第號(hào)修訂）第八條第二款 使用放射性同位素和射線裝置進(jìn)行放射診療的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)獲得放射源診療技術(shù)和醫(yī)用輻射機(jī)構(gòu)許可。碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠。（二）設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)未開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（駐邕自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）及轄區(qū)內(nèi)開展放射治療、核醫(yī)學(xué)工作、介入放射學(xué)診療活動(dòng)的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和直接管轄的開展射線影像診斷項(xiàng)目的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放射診療許可證的發(fā)放管理和校驗(yàn)工作。（四）同時(shí)開展不同類別放射診療工作的，由具有高類別審批權(quán)限的衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門負(fù)責(zé)放射診療許可證的發(fā)放管理和校驗(yàn)工作。（二）具有專業(yè)的放射影像醫(yī)師（憑醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書確認(rèn)）。熒紿譏鉦鏌觶鷹緇機(jī)庫(kù)圓鍰。、放射診療工作人員一覽表；、放射診療工作人員《專業(yè)技術(shù)資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》（或《畢業(yè)證書》或相關(guān)專業(yè)（進(jìn)修）培訓(xùn)證明）、放射工作人員法律法規(guī)培訓(xùn)合格證明和職業(yè)健康體檢合格證明（核原件）；穎芻莖蛺餑億頓裊賠瀧漲負(fù)。銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎。（四）遺失補(bǔ)辦：、《衛(wèi)生許可證件（批件）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)審核表》；、 申請(qǐng)單位法定代表人身份證復(fù)印件；非法定代表人或業(yè)主本人辦理的提交委托書及受委托人身份證復(fù)印件，核原件；塤礙籟饈決穩(wěn)賽釙冊(cè)庫(kù)麩適。（六）下列情況按重新申請(qǐng)《放射診療許可證》提交相關(guān)材料、重建、擴(kuò)建、改建放射診療場(chǎng)所或增加放射診療項(xiàng)目、變更放射診療設(shè)備；、放射診療場(chǎng)所搬遷變更；、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)權(quán)改變（注：注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的同時(shí)注銷《放射診療許可證》）。十、咨詢、投訴電話咨詢電話：投訴電話