【正文】 包括： 23 / 65本地區(qū)城市、農(nóng)村的人口數(shù)及 15 歲及以上年齡構(gòu)成，村或居委會數(shù)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道數(shù)、區(qū)縣數(shù)、地市數(shù)等；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城 鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 、新型 農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率和報(bào)銷辦法；當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和 農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)的數(shù)量等。 電子化信息管理重性精神疾病管理治療相關(guān)患者個(gè)案資料及進(jìn)度報(bào)表等信息，應(yīng)根據(jù)《國家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范（試行）》要求，由各 級數(shù)據(jù) 質(zhì)控員按時(shí)錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。如果資料內(nèi)容較多，如對患者管理治療情況統(tǒng)計(jì) 信息和報(bào)表一類資料，還可以按照工作流程再細(xì)分為登記和復(fù)核診斷、門診和住院（ 含 解 鎖 ）、應(yīng)急醫(yī)療處置、隨 訪管理等。（2）患者管理過程中的資料信息患者管理過程中的資料信息是指各級精防機(jī)構(gòu)、基 層醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)在開展重性精神疾病管理治療工作過程中，產(chǎn)生的與患者管理治 療、管理人 員、管理流程等有關(guān)的各種統(tǒng)計(jì)、匯總、 報(bào)告等資料和信息。當(dāng)?shù)匾褜值溃ㄠl(xiāng)鎮(zhèn) ）編碼的，執(zhí)行現(xiàn)有編碼；當(dāng)?shù)厣形磳值溃ㄠl(xiāng)鎮(zhèn)）編碼的，由縣級衛(wèi)生行政部門依照上述國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則進(jìn)行編碼。重性精神疾病管理治療患者編號辦法按照衛(wèi)生部居民個(gè)人健康檔案 編碼要求，采用 17位碼制。患者個(gè)案資料由專人保管，不得泄漏。如果資料內(nèi)容較多，可以再適當(dāng)細(xì)分。熟悉國家保密制度有關(guān)規(guī)定，具 備基本的網(wǎng)絡(luò)安全知識，不參加任何非法網(wǎng)絡(luò)組織，確保 資料和患者信息的安全、完整，定期清點(diǎn)整理 資料， 未經(jīng)許可不得泄露患者和系統(tǒng)的相關(guān)信息。數(shù)據(jù)質(zhì)控員應(yīng)具備精神疾病相關(guān)專業(yè)知識，熟知精神疾病管理治療工作內(nèi)容和相關(guān)制度，熟悉所有資料的存檔方式，并能 進(jìn) 行存檔工作的改進(jìn)，熟 練 掌握辦公自動(dòng)化軟件及互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的使用。資料信息管理包括紙質(zhì)資料和電子化信息兩個(gè)方面的管理。 學(xué)校健康教育與宣傳根據(jù)重性精神疾病多在青壯年發(fā)病的特點(diǎn)，配合學(xué)校健康教育，開展有針對性的講座， 通過宣傳墻報(bào)或手冊，提高青少年對于重性精神疾病早期癥狀的知曉。 農(nóng)村地區(qū)健康宣傳20 / 65可以通過精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)下鄉(xiāng)送知識送技術(shù)的方式，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生普及常見重性精神疾病早期表現(xiàn)的知識。 培訓(xùn)評估培訓(xùn)舉辦單位應(yīng)在每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對培訓(xùn)效果、內(nèi)容、教材、講員、培 訓(xùn)班組織管理等進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時(shí) 改進(jìn)培訓(xùn)。社區(qū)其他相關(guān)人員，包括患者家屬、公安機(jī)關(guān)人員、居委會（村委會）干部、社區(qū)助殘員等。 療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動(dòng)配合、協(xié)助開展工作。未納入社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，但接受 應(yīng)急醫(yī)療處置的患者，由市級精防機(jī)構(gòu)匯總本市此類患者的應(yīng)急處置情況，每月填寫 《非在管重性精神疾病患者應(yīng) 急醫(yī) 療處置月報(bào)表》（表 110）， 并于每月 10 日前將上月月報(bào)表網(wǎng)絡(luò)錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。處置急性藥物不良反應(yīng)，應(yīng)遵照 《疾病診療規(guī)范精神病分冊》、《中國精神疾病防治指南》的要求實(shí)施。適時(shí)開始或調(diào)整針對原發(fā)疾病的治療方案。如生命體征平穩(wěn)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn) 移至安全場地，由 專人看護(hù)，避免再度發(fā)生自傷自殺行為。（4）積極處理原發(fā)疾病。18 / 65B．檢查 技巧：避免給患者過度的刺激（聲光）予以足夠的個(gè)人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認(rèn)可患者的感受，向患者表示隨時(shí)愿意提供幫助。 幾種常見危害行為的處置原則 暴力攻擊行為（1）評估患者危險(xiǎn)性。查看并處理患者出現(xiàn)的身體損傷。用藥后，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)。保護(hù)性約束為及時(shí)控制和制止危害行為發(fā)生或者升級，而對患者實(shí)施的保護(hù)性措施。17 / 65 院外應(yīng)急醫(yī)療處置常用措施（1）心理危機(jī)干預(yù)。主要針對較嚴(yán) 重的急性 藥物不良反應(yīng)，或患者家屬∕監(jiān)護(hù)人有較強(qiáng)看護(hù)能力并且危險(xiǎn)性評估在 2 級及以下的患者。對已經(jīng)接受社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的患者，在 現(xiàn)場臨時(shí)性應(yīng)急醫(yī) 療處置完畢后，基 層精防醫(yī)生或者精防護(hù)士應(yīng)每 4 小時(shí)隨訪一次。 處置方式精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的有關(guān)應(yīng)急醫(yī)療處置措施， 應(yīng)該遵循 《疾病診療規(guī)范精神病分冊》和《中國精神疾病防治指南》的規(guī)定。后者在接到 報(bào)告后， 應(yīng) 及時(shí)報(bào)告上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（2）已經(jīng)出現(xiàn)有自傷或者自殺行為，對自身造成人身傷害。應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話主要用于：A. 在已納入社區(qū)乂鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，用于應(yīng)急醫(yī)療處置組與基層精防醫(yī)生或精防護(hù)士、片區(qū)民警、患者家屬等其他相關(guān)人員聯(lián)系；條件許可地區(qū)，為尚未納入社區(qū) ∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應(yīng)急醫(yī)療處置服務(wù)。. 2 其他參與人員患者家屬或監(jiān)護(hù)人和（或）公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員，在需要采取保護(hù)性或強(qiáng)制性應(yīng)急醫(yī)療處置措施（如保護(hù)性約束、強(qiáng)制性治 療 ）時(shí)， 應(yīng)參與并協(xié)同實(shí)施應(yīng) 急醫(yī)療處置措施。應(yīng)急醫(yī)療處置組由具有連續(xù) 5 年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)、并且接受過重性精神疾病規(guī)范化治療培訓(xùn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以及具有連續(xù) 3 年以上精神科 臨床工作經(jīng)驗(yàn)的精神科專業(yè)護(hù)士組成。 處置原則（1）合理：應(yīng)急醫(yī)療處置判斷要準(zhǔn)確，方法要恰當(dāng)，嚴(yán)格遵循相關(guān)的法律法規(guī)。）突發(fā)重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)對自身的傷害（自殺、 自 傷 行 為 ），或者對他人造成 傷害、對財(cái)物造成重大損失、嚴(yán)重?cái)_亂社會治安等 （危 害社 會 行 為 ）；或者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，需要通 過應(yīng)急醫(yī)療處 置及時(shí)采取干預(yù)措施，以避免 傷害和損失的發(fā)生或者減輕傷害和損失程度。 ）（6）檢出患者肇事肇禍率檢出患者肇事肇禍率=檢出患者中肇事肇禍人數(shù)∕所有登記在冊的確診患者數(shù)100% （肇事肇禍：包括肇事行為和肇禍行為二類。)（3）檢出患者規(guī)范管理率檢出患者規(guī)范管理率=規(guī)范管理患者數(shù)∕所有登記在冊的確診患者數(shù)100%（規(guī)范管理患者指按照本《工作規(guī)范》要求的隨訪時(shí)間間隔，在一年內(nèi)完成全部隨訪次數(shù)的患者。 系統(tǒng)性在足夠劑量、足長療程后評估 療效；有換藥指征者合理換藥 。 經(jīng)濟(jì)性選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物。（4）及時(shí)識別和處理藥物不良反應(yīng)。做到以下幾點(diǎn)：（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年 齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥?；颊咧委熐?，應(yīng)該由患者或者其 監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書。 理 組 制 定 或 更 改 個(gè) 案 管 理 計(jì) 劃 。B. 調(diào) 整 患 者 管 理 級 別 。（4）對于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供 連續(xù)性支持， 處理壓力和治 療相關(guān)問題。 發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。. 2 分級干預(yù)與報(bào)告12 / 65個(gè)案管理員按照患者基礎(chǔ)管理 中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開展患者隨 訪，填寫 《個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊》（附件 2），基 層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每 3 個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨 訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》（表 17〉，上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。二級管理要求：從醫(yī)療計(jì)劃開始，逐步增加生活 職業(yè)能力康復(fù) 計(jì)劃。 （1）一級管理一級管理對象〔符合下列情況之一）：； 6 個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評估 2?3 級的情況，包括自 殺行為或明顯自殺企圖； 4?5 級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿 2 年。對于病情不穩(wěn) 定患者 的個(gè)案管理 計(jì)劃以醫(yī)療計(jì)劃為主，旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險(xiǎn)行為的發(fā)生。生活職業(yè)能力康復(fù) 計(jì)劃主要包括患者個(gè)人曰常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、 職業(yè) 與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評估，提出具體指導(dǎo)和康復(fù)措施等。在當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部 門的配合下， 應(yīng)吸收基 層民政、派出所、殘 聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘 員等相關(guān)人員，以及居民委 員 會、村民委員會的人員參與患者個(gè)案管理。上述人 員組成個(gè)案管理組，根據(jù)各自的專業(yè)特長， 分工合作。 患者個(gè)案管理個(gè)案管理是指對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的病情、社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點(diǎn)與需求，通過評估患者的精神癥狀、功能損害或者面 臨 的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱 個(gè)案管理 計(jì)劃）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，幫助患者重返社會生活。 （4）對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者， 執(zhí)行《國家基本公共 衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求， 每 3個(gè)月隨訪一次；其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評估是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對象。 其他要求（1）每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況， 對患者及其家屬進(jìn) 行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)， 為患者及其家屬提供心理支持和幫助。要求。. 病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者，指危險(xiǎn)性 為 1?2 級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。 分類干預(yù)若無上述危重情況，應(yīng)進(jìn)一步 評估患者病情。5 級：持械針對人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行 為 。3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。0 級：無符合以下 15 級中的任何行 為。根據(jù)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》要求，城市和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)開展重性精神疾病患者基礎(chǔ)管理。 出院病例通知各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或者 監(jiān)護(hù)人或近 親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表 13〉后（有地方立法 規(guī)定的除外） ，每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》（表 14）復(fù)印件交至本 級精防機(jī)構(gòu)，由精防體系將出院信息單復(fù)印8 / 65件逐級轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關(guān)建檔、隨訪工作。在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府∕街道辦事處、村民委員會∕居民委員會和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。常住重性精神疾病患者是指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者。所有人 員在上崗前必須具備相應(yīng)崗位的工作能力，經(jīng)過相關(guān)培 訓(xùn)并通過考試。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)管理的重性精神疾病患者數(shù)量，確定適當(dāng)數(shù)量的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊 護(hù)士專職或者兼職開展重性精神疾病的社區(qū)（ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)）防治工作。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每月應(yīng)當(dāng)有一定比例 時(shí)間參加臨床診療工作，每年參加國家或省級繼續(xù) 教育學(xué)習(xí)，以保持其臨床診療 能力和知 識得到不斷更新。 統(tǒng)平臺的建立與維護(hù)。、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的專業(yè)培訓(xùn)和管理培訓(xùn)，開展培訓(xùn)效果評估。 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩查上報(bào)的疑似患者。 應(yīng)急醫(yī)療處置提供支持。，定期編制信息簡報(bào)。主要職責(zé)為 ： 療工作計(jì)劃、實(shí)施方案等。 傳。主要職責(zé)為 療工作計(jì)劃、實(shí)施方案等，起草相關(guān)規(guī)范和技術(shù)要求等。就近向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診確 診的、病情嚴(yán)重的患者。，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥，督促患者按時(shí)復(fù)診。E 參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。4 / 65，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登 記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案； 必要時(shí)聯(lián)系縣級精防機(jī)構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對未確診患者進(jìn)行診斷復(fù)核。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。有條件的地方，可 實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。在交通不便的偏遠(yuǎn)縣，縣級精神 衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)承擔(dān)患者急 診住院治療服務(wù)。、由上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的慢性患者等提供診療服務(wù)。，民政、公安、城建城管 監(jiān)察等部門轉(zhuǎn) 送的急診患者，司法部 門送診患者，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 轉(zhuǎn)診 的急診患者等提供 診療服務(wù)。（5）負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的質(zhì)量控制，開展工作督導(dǎo)、考核與 評估。主要職責(zé)為 ： （1）制訂本區(qū)域重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。（4）組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員師資培訓(xùn)。 地市級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。（2）設(shè)立省級精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱精防機(jī)構(gòu)、承擔(dān)全?。▍^(qū)、市） 重性精神疾病管理治療工作的組織實(shí)施任務(wù)。（4）組織開展全國重性精神疾病管理治療工作督導(dǎo)、考核與評估。1. 1. 2 衛(wèi)生行政部門 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。根據(jù)《全國精神衛(wèi)生工作體系 發(fā)展指導(dǎo)綱要（ 20222022 年)》和《精神衛(wèi)生防治體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的相關(guān)要求，制定本工作 規(guī)范。發(fā)病時(shí)，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全、自身或他人人身安全的行為 ，長期患病會嚴(yán)重?fù)p害患者的社會功能。縣級以上人民政府建立的精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)組織，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)本地區(qū)各部門精神衛(wèi)生工作任務(wù)的落實(shí)與督導(dǎo)。（3）組織開展全國重性精神疾病管理治療師資培訓(xùn)。主要 職責(zé)為： （1）制訂全?。▍^(qū)、市）重性精神疾病管理治療工作計(jì)劃，保障必要的工作經(jīng)費(fèi)。 （5）負(fù)責(zé)本?。▍^(qū)、市）重性精神疾病信息管理系統(tǒng)的建設(shè) 、部署與運(yùn)行 維護(hù)。（3）設(shè)立地市級精防機(jī)構(gòu)，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治 療工作的組織實(shí)施任務(wù)。 縣級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)重性精神疾病管理治療工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)。（4）組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、街道和 鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員 ，開展重性精神疾病管理治療相關(guān)知識與技能培訓(xùn)。主要職責(zé)為： 療服務(wù)。3 / 65，承擔(dān)本轄區(qū)患者應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)；設(shè)立應(yīng)急醫(yī)療處置專用電話。主要 職責(zé)為:、患者應(yīng)急狀況處置和患者慢性住院治療服務(wù)。，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)