【正文】 有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)與臨床聯(lián)系或復(fù)查后再發(fā)出報(bào)告。，在接受標(biāo)本時(shí)必須核對(duì)檢驗(yàn)單的病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)，檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，如不符合，應(yīng)及時(shí)通知臨床。，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任同意簽字，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意后方可輸血，急診除外。、輸血治療同意書(shū)、輸血記帳單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型，并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型等項(xiàng)目，檢查準(zhǔn)確無(wú)誤后，方可進(jìn)行交叉配血和發(fā)血。、休息日可直接通知醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科，由值班主任通知化驗(yàn)室有關(guān)人員。，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交儲(chǔ)血室備血，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)、簽字驗(yàn)收。，至少保存一天，集中處理。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血?！捌邔?duì)”指獻(xiàn)血員姓名、血型、血號(hào)、血液種類(lèi)、血量、采血日期、有效期。（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用同型輸血。血庫(kù)工作制度《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》這三個(gè)文件進(jìn)行管理和工作。高溫玻璃器皿應(yīng)戴上石棉手套拿取。：破碎的玻璃器皿不能使用，它必須被丟入貼有標(biāo)簽的垃圾筒里，應(yīng)改用新的玻璃器皿。：每天在離開(kāi)科室，接觸病人前后和用餐之前應(yīng)洗手。 因此忠告工作人員不要佩戴隱形眼鏡。食物禁止存放在科室的冰箱或冷庫(kù)中。 ，儀表整潔，舉止端莊，言行文明。 ；認(rèn)真執(zhí)行質(zhì)量控制 方案；對(duì)可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)核查，并與臨床經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系；不隱瞞工作中的問(wèn)題和差錯(cuò)，以便及時(shí)糾正。，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。要定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科報(bào)告差錯(cuò)事故的登記情況。（3）血型定錯(cuò)或交叉配血錯(cuò)誤，已發(fā)出報(bào)告，或發(fā)錯(cuò)血而未造成病人嚴(yán)重后果者。（4）使用未經(jīng)校正或過(guò)期、變質(zhì)的試劑或不按時(shí)繪制工作曲線而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性者。差錯(cuò)按程度不同，分為一般差錯(cuò)和嚴(yán)重差錯(cuò)。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故和投訴期討論，重大事故應(yīng)立即討淪，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防施，給予當(dāng)事人批評(píng)教育或必要的處理，給投訴人以答復(fù)。急危重病人的檢驗(yàn)報(bào)告，由檢驗(yàn)科值班人員在完成檢驗(yàn)后迅速用電話通知臨床科室領(lǐng)取（緊急情況下，可先在電話中報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果）。報(bào)告管理制度、準(zhǔn)確、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。 ，規(guī)定用一次性用品，使用后要及時(shí)裝入黃色垃圾袋中以備處理銷(xiāo)毀。，按期進(jìn)行強(qiáng)制檢定或自檢 (貼有明顯的標(biāo)記)；按儀器使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定周期，使用配套校準(zhǔn) 品校準(zhǔn)儀器。：當(dāng)每天室內(nèi)質(zhì)控措施得到全面落實(shí)并在控時(shí)，常規(guī)報(bào)告單由專(zhuān)業(yè)主管指定的高年資檢 驗(yàn)人員審核后發(fā)出；異常結(jié)果及室內(nèi)質(zhì)控失控時(shí)，需采取一定措施 處理后由專(zhuān)業(yè)主管審核后發(fā)出。，放保險(xiǎn)箱內(nèi)，使用時(shí)應(yīng)有兩人在場(chǎng)，并做好登記。、試劑盒和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等，由科主任組織專(zhuān)門(mén)小組負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、選購(gòu)。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床醫(yī)生填寫(xiě)的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。標(biāo)本管理制度，正確采集、驗(yàn)收、保存、檢測(cè)，避免錯(cuò)采、錯(cuò)收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。，保持走廊通道暢通，便于火警時(shí)人員安全撤離。使用電高壓消毒鍋時(shí)，一定要遵守操作程序，以防爆炸。，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)病操作前洗手或手消毒。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及進(jìn)到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121安全管理制度、法規(guī)，保障工作人員、病人和進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)室人員的安全，保證儀器設(shè)備、有毒和易燃、易爆試劑的安全使用，使工作人員在安全的環(huán)境和條件下完成日常工作。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專(zhuān)人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，應(yīng)人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料122118，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有工作記錄。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目①無(wú)專(zhuān)業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告④無(wú)開(kāi)展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目⑧缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料⑨無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11211二、工作規(guī)范（50）12，開(kāi)展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問(wèn)題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長(zhǎng)或科主任同意，組長(zhǎng)須經(jīng)科主任同意。：正確、完整輸入病人信息、檢測(cè)項(xiàng)目、標(biāo)本類(lèi)型。、質(zhì)控制度：定期進(jìn)行定標(biāo)，每天進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié)果，分析失控原因，記錄處理對(duì)策，定期進(jìn)行室間質(zhì)控?？剖夜芾碛涗洷? 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）： 年 月 日1. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是否已做 已做 正在做 未做2. 本周內(nèi)本室檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控完成情況 優(yōu)秀 合 格 不合格3. 本周內(nèi)室內(nèi)環(huán)境和溫度是否符合要求 符合 不符合4. 本周內(nèi)本室儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況 正常 異 常 不合格5. 本周內(nèi)本室試劑使用情況 正常 異 常 需調(diào)換6. 本周內(nèi)本室各項(xiàng)工作的相關(guān)記錄本記錄情況 已記錄 未記錄備注： 簽名（簽章）：注：各專(zhuān)業(yè)室組長(zhǎng)應(yīng)于每周及時(shí)填寫(xiě)本室一周的科室管理情況；室內(nèi)質(zhì)控完成情況的填寫(xiě)應(yīng)與每周所做的室內(nèi)質(zhì)控記錄保持一致；各儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況應(yīng)與該儀器的使用記錄和維修記錄保持一致；各專(zhuān)業(yè)室的試劑使用情況應(yīng)及時(shí)登記。健全室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加各級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。(全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程)，優(yōu)選檢驗(yàn)方法，制定操作手冊(cè)，并由科主任批準(zhǔn)執(zhí)行。、安靜，每天工作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生打掃和整理。目 錄檢驗(yàn)科工作制度 1科室工作制度 1科室管理記錄表 3質(zhì)量保證制度 7檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 8安全管理制度 10標(biāo)本管理制度 12試劑管理制度 12報(bào)告單簽發(fā)制度 13儀器設(shè)備管理制度 14防止院內(nèi)感染制度 14報(bào)告管理制度 15實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度 15一般差錯(cuò)： 15嚴(yán)重差錯(cuò)： 16工作人員行為道德守則 16工作人員基本安全守則 17血庫(kù)工作制度 18臨床輸血管理制度 19臨床用血審核制度 21臨床用血審批制度* 22檢驗(yàn)科工作職責(zé) 24免疫生化室崗位職責(zé) 24微生物室崗位職責(zé) 24血庫(kù)工作人員崗位職責(zé) 25檢驗(yàn)科主任工作職責(zé) 26檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)主管職責(zé) 27檢驗(yàn)技師職責(zé) 28檢驗(yàn)士職責(zé) 28檢驗(yàn)員職責(zé) 29血庫(kù)技師（檢驗(yàn)技師）職責(zé) 29血庫(kù)技士職責(zé) 29法律法規(guī) 31中華人民共和國(guó)傳染病防治法 31消毒管理辦法 50醫(yī)院感染管理辦法 58江蘇省獻(xiàn)血條例 65江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管理規(guī)范（暫行） 71附件1儀器設(shè)備 78附件2輸血科（血庫(kù)）崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和工作制度 78附件3輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 8082 / 83檢驗(yàn)科工作制度科室工作制度，健全科室二級(jí)管理制。密切與臨床科室的聯(lián)系，聽(tīng)取意見(jiàn)，改進(jìn)工作，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。，新畢業(yè)的檢驗(yàn)人員需經(jīng)檢驗(yàn)科主任考核后，才能具有簽發(fā)報(bào)告權(quán)，對(duì)未能獨(dú)立工作的初級(jí)檢驗(yàn)人員和進(jìn)修實(shí)習(xí)人員所寫(xiě)的報(bào)告，應(yīng)由帶教老師共同簽發(fā)。，全面做好質(zhì)量保證工作，并制定質(zhì)量工作手冊(cè)。，重視信息反饋，切實(shí)抓好制度的執(zhí)行和完善。：儀器使用前，由組長(zhǎng)組織進(jìn)行上崗前培訓(xùn)和考核，合格后才能按要求進(jìn)行獨(dú)立操作。：避免溶血、試管破裂、編號(hào)涂抹不清。：崗位職責(zé)分明。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（20）4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。對(duì)特殊檢測(cè)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112215，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)定期（半年）或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類(lèi)，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢(xún)服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料⑤缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施221三、醫(yī)療安全（30）12，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。新開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件①缺應(yīng)急預(yù)案或員工對(duì)《預(yù)案》、《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《應(yīng)急預(yù)案》、《條例》計(jì)劃及記錄，或安全制度、措施不到位③未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”④醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑤未建立差錯(cuò)及事故登記本⑥差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑦未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故⑧缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑨腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力1211121142. 應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置③缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序④不能及時(shí)提供檢查結(jié)果11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開(kāi)展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30min，生化≤60min①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開(kāi)展項(xiàng)目不能滿(mǎn)足臨床工作需要②急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證22114，有事外出要告知值班人員去向。，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。，劇毒藥品應(yīng)有兩人保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)，建立劇毒藥品的使用登記制度。使用