【正文】 .....................................................................................................................................104白內(nèi)障術(shù)后 ......................................................................................................................................105視網(wǎng)膜扣帶術(shù)后 ..............................................................................................................................106玻璃體手術(shù)后 ..................................................................................................................................106十、皮膚疾病 ...........................................................................................................................................107（一）天皰瘡 ..........................................................................................................................................107（二）大皰性類天皰瘡 ..........................................................................................................................108（三）藥物性皮炎 ..................................................................................................................................1094 / 60（四）紅皮病 ..........................................................................................................................................111（五）濕疹與皮炎 ..................................................................................................................................111（六）銀屑病 ..........................................................................................................................................112十一、重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療 ...................................................................................................................114（一）休克 ..............................................................................................................................................114感染性休克 ......................................................................................................................................114過敏性休克 ......................................................................................................................................115創(chuàng)傷性休克 ......................................................................................................................................116（二）急性肺損傷和（或）ARDS ...........................................................................................................117（三）急性腦水腫 ..................................................................................................................................118十二、器官移植排斥反應(yīng) .......................................................................................................................119（一）腎臟移植排斥反應(yīng) ......................................................................................................................119（二）肝臟移植排斥反應(yīng) ......................................................................................................................122十三、骨科疾病 .......................................................................................................................................123（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 ......................................................................................................................123（二）急性脊髓損傷 ..............................................................................................................................1245 / 60前 言糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡(jiǎn)稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。臨床醫(yī) 師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個(gè)體化 給藥 方案。6 / 60第一章 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？啤＃ㄒ唬﹪?yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、 療程和給藥途徑等。一般認(rèn)為給藥劑量（以 潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：? mg/d；（2）小劑量：d1；（4）大劑量：大于 mgd1。（2）短程治療：療程小于 1 個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停 藥前亦 應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。7 / 60在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況， 聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下， 為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮 質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為 精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治 療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān) 督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。9 / 60第三章 糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉 和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。：此類疾病種類繁多，達(dá) 200 余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原 發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng) 性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。二是利用糖皮 質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化 療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織 粘連、瘢痕 攣縮等。、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過敏。四、分類及常用藥物（表 1～４）（一）按作用時(shí)間分類：可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronic adrenocortical hypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱 Addison 病， 繼發(fā)性者指下丘腦 垂體病 變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì) 萎縮所致。：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。，初始劑量按氫化可的松 ～ mg 如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如 9α氟氫可的松每日 ～ 或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮 125mg 。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始 劑 量 10 mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持 24 小時(shí) 尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下 1/3 區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。15 / 60先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。，需同時(shí)雌激素替代治療。：開始可采用較大劑量醋酸可的松。d1，分 3～4 次服用， 為 達(dá)到對(duì) ACTH 的最大抑制，可將一天的總量分為 4～5 份，早 1/中 1/晚 1/2 或 1/1/1/2/5 分次按時(shí)給藥。kg1表 5 先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表初始劑量(mg/d) 維持量年齡（歲） 肌內(nèi)注口服肌內(nèi)注射(mg/3d)口服(mg/d)應(yīng)激劑量(mg/d)氟氫可的松(mg/d)2 ～50 25～ 25 2～6 5075～100 50～7525 50 6～12 75100～150 7525～ 50～100 16 / 6012 100150～175 75～～50 100～150 （或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松 ～ mg/d，若由潑尼松改為地塞米松者，可從 ， 穩(wěn)定后改為維 持量 ～，服 藥時(shí)間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制 ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時(shí)間提前?？傻乃苫驖娔崴芍委熁颊邞?yīng)查 24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì) 危象。原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相