【正文】 六、孤獨癥兒童社會交往評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次1社交前基本能力社交中非口語能力目光注視社交對象06月2與熟悉人3米距離內(nèi)身體接觸612月3與陌生人3米距離內(nèi)身體接觸612月4陌生人走近兒童的身體1218月5陌生人走近兒童的身體2436月6安坐2436月7認識自己認識鏡子中的自己612月8認識自己的衣服1824月9知道與回答自己的年齡2436月10知道與回答父母的名字3648月11評價自己評價畫畫（或其他行為）很好2436月12控制自己兒童執(zhí)行“不準”指令2436月13社交技巧與照顧者的互動用微笑回應(yīng)照顧者06月14微笑或發(fā)出聲音引發(fā)照顧者的反應(yīng)612月15微笑或伸開手臂擁抱表達對照顧者的喜愛之情612月16請求照顧者幫助拿自己想要的東西1224月17與陌生人互動對陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)2436月18與陌生人簡單交談3648月19維持談話4860月20分享4860月21社交禮儀近距離打招呼對別人的問候（你好）表示驚訝06月22用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）612月23伸手或拉手回應(yīng)別人的問候（你好）1218月24用“好”回應(yīng)別人的問候（你好）1824月25用“叔叔好、阿姨好”回應(yīng)別人的問候（你好）2436月26握手表達問候3648月27用“早上好、晚上好”回應(yīng)別人的問候3648月28用“叔叔好、阿姨好”問候，并握手4860月29用“你好”，并握手6072月30遠距離打招呼用“叔叔好、阿姨好”回應(yīng)，并揮手3648月31自我介紹被動介紹，“XX”回答別人對自己名字的提問2436月32主動自我介紹：“叔叔好，我叫XX”3648月33近距離的告別媽媽離開時，兒童盯著媽媽并雙手臂上下擺動06月34媽媽離開時，兒童盯著媽媽哭并雙手臂前伸612月35媽媽離開時，兒童邁步追，并向前伸開手臂1218月36媽媽離開時，兒童邁步追并抱住媽媽的腿1824月37媽媽離開時，兒童親媽媽的臉表達再見2436月38媽媽離開時，說“拜拜”但表情顯出不愿意3648月39媽媽離開時，說“拜拜”并揮手4860月40媽媽離開時，說“拜拜”并揮手，但對媽媽提出某些要求6072月41電話告別用“媽媽，再見”回應(yīng)媽媽的告別2436月42用“媽媽，再見”，并有親電話（代替親媽媽）表示告別3648月43用“媽媽，再見”告別的同時表達想念“想你”4860月44表示感謝拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝1824月45拿到別人給的東西說“謝謝叔叔”2436月46表示抱歉弄壞別人的東西，會說“對不起”3648月47表示稱贊當別人做事做的好時，口頭稱贊別人或通過動作稱贊別人3648月評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) ___ __ ___ __ __ ___ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _______ ____________ 七、孤獨癥兒童生活自理評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注第一次第二次第三次★1進食吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體06月▲2合唇吃湯匙里的食物06月▲3喝喝湯匙里的水或飲料612月▲4用吸管喝飲料1224月▲5自己用杯子喝水2436月6咀嚼咀嚼軟的固體食物1621月7咀嚼硬的固體食物1621月★8進食方式用手指把食物放進口中1224月▲9用湯匙進食2530月▲10用叉子取食物2436月▲11把食物扒入口中3648月▲12用刀切軟的食物3648月▲13將飲料從小水壺里倒出來4860月▲14用筷子夾食物4860月15撕開食物的包裝袋4860月★16如廁表示如廁需要如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要1224月★17主動說出如廁的需要2436月★18主動到廁所里排尿、排便3648月★19如廁技能坐便盆如廁1618月★20如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲2430月★21如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲3036月★22如廁后自己洗手2436月★23分辨男女廁所的符號3648月★24大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準備清潔6072月★25大便后用廁紙清潔干凈6072月26穿衣脫將脫到腳掌部的襪子完全脫掉1224月27推脫鞋子2436月▲28脫拉襪子2436月▲29脫下長褲2436月▲30脫外套或襯衫2436月31拉開拉鏈2436月32解開大紐扣3648月▲33脫T恤4860月▲34穿穿鞋子3648月35穿長褲3648月36穿外套或襯衫3648月37扣合大紐扣3648月38穿T恤4860月39穿有腳后跟的襪子4860月▲40拉合拉鏈4860月★41梳洗擦用毛巾擦嘴1224月★42用毛巾擦手1224月★43洗手會擦干2436月44用毛巾仔細擦臉4860月45刷用牙刷粗略的刷牙2436月46用清水漱口2436月47用擠有牙膏的牙刷刷牙4860月★48洗用肥皂洗手3648月★49擰干濕毛巾4860月50洗毛巾4860月★51洗臉4860月★52自己洗澡6072月★53梳頭發(fā)自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊6072月★54睡眠睡覺規(guī)律1618月★55安靜入睡1824月★56睡覺安穩(wěn)2124月★57睡覺不尿床4860月★58其它日常自理能力（家居）物品歸位將自己的玩具放在固定位置2436月★59將鞋、襪放在平時的指定位置2436月★60將自己的物品掛在指定位置3648月★61將外套掛在衣架上4860月★62開關(guān)將門關(guān)上2436月★63開關(guān)電燈2436月★64扭動門把手開門3648月★65收拾餐具飯前擺放餐具4860月★66飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好4860月★67洗碗6072月備注：★——代表觀察項目 ▲——代表觀察或直接評估項目 項目號前面沒有任何標注的為直接評估項目評分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（E）——不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復指示和示范后，能嘗試完成某項目 不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個項目題數(shù) ___ __ ___ __ __ ___ 級別 通過 中間項 未通過 總分 _______ ____________八、孤獨癥兒童情緒與行為評估表評估次數(shù)第一次第二次第三次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（A、M、S）備注第一次第二次第三次★1依附情緒行為回應(yīng)行為反應(yīng)對成人的行為作出反應(yīng)★2依戀情緒行為與照顧者分離時的反應(yīng)★3情緒理解情緒識別分辨成人的語氣★4理解成人的表情★5回應(yīng)他人安慰和幫助別人★6分享別人的快樂★7情緒表達與調(diào)節(jié)表達情緒用行動表達正面情緒★8用行動表達負面情緒★9用語言表達正面情緒★10用語言表達負面情緒★11調(diào)節(jié)情緒調(diào)節(jié)正面情緒★12調(diào)節(jié)負面情緒★13忍受挫折，尋求幫助★14要求得不到滿足時忍耐15關(guān)系與情感物品運用對鏡中自己影像的反應(yīng)16接納親近對身體接觸的反應(yīng)★17引發(fā)社交溝通向測試員求助★18社交反應(yīng)對測試員的聲音的反應(yīng)★19目光接觸★20情感★21恐懼的反應(yīng)★22察覺測試員的存在★23與測試員合作★24對社交獎勵（贊賞）有反應(yīng)★25適應(yīng)轉(zhuǎn)變對干擾的忍耐力26對物品的興趣運用物品及身體對繩子的反應(yīng)★27單獨玩?！?8探索測試房間的環(huán)境★29檢查測試材料★30測試時的行為★31專注力長短★32對物質(zhì)獎勵有反應(yīng)★33內(nèi)在動機