【正文】 我們一定能看到髖關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。以往的運(yùn)用非骨水泥固定股骨假體的金屬對(duì)聚乙烯表面置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí), 除了廣泛的磨屑誘導(dǎo)的骨溶解以外, 在患者和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中股骨假體都可以獲得良好的骨長(zhǎng)入。目前主要的結(jié)果報(bào)道大多是血漿濃度為基礎(chǔ)。六、金屬離子濃度：對(duì)血液進(jìn)行化驗(yàn),特別是用金屬離子濃度測(cè)試來(lái)監(jiān)測(cè)金屬對(duì)金屬磨損情況存在爭(zhēng)議。但在該實(shí)驗(yàn)的所有10個(gè)樣本中, 母體血清金屬離子濃度都是處在正常水平。如果術(shù)前不發(fā)現(xiàn)這種病理狀態(tài), 在表面置換術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)股骨和髖臼邊緣或髖臼假體本身的撞擊, 嚴(yán)重限制活動(dòng)范圍。四、股骨撞擊：THA術(shù)后撞擊會(huì)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度,甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。當(dāng)排除了其他原因, 同時(shí)組織學(xué)特點(diǎn)和免疫反應(yīng)一致, 這時(shí)取出鈷鉻合金假體后癥狀通常獲得了緩解。與廣泛的骨水泥相關(guān)的熱壞死也已被關(guān)注, 組織檢查證實(shí)這在髖表面置換術(shù)中確實(shí)發(fā)生了, 同時(shí)也發(fā)現(xiàn)即使使用了較多的骨水泥也可發(fā)生無(wú)界面?zhèn)文さ墓怯蟍19] 。Amstutz etal[24] 認(rèn)為骨水泥滲透不充分可導(dǎo)致松動(dòng)失敗。Campbell etal[19] 和Morlock etal[22] 組織學(xué)研究證實(shí), MOMHRA 假體和骨界面的骨壞死和骨愈合是并存的, 界面骨通常是有活力的骨。 二、假體松動(dòng)：股骨假體固定是當(dāng)代MOMHRA 長(zhǎng)期存留率最重要的相關(guān)因素。大部分骨折發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月內(nèi), 大多發(fā)生在股骨頸修復(fù)活躍的頭頸結(jié)合部。和技術(shù)相關(guān)的因素包括:股骨頸上方的切跡和股骨假體相對(duì)于原股骨頸解剖形態(tài)內(nèi)翻放置。股骨頸骨折風(fēng)險(xiǎn)因素包括:患者因素、技術(shù)因素和術(shù)后因素。準(zhǔn)確掌握假體植入的時(shí)間, 避免因骨水泥過(guò)于粘稠而妨礙將假體安放到位[17]。徹底清除囊腔內(nèi)的瘢痕組織, 股骨頸的硬化骨面需鉆孔以利骨水泥固定。以140176。術(shù)中要將股骨頸周圍軟組織, 尤其是前方的關(guān)節(jié)囊完全松解, 使股骨頭能完全暴露于切口外。快速進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)毀損和骨質(zhì)吸收造成的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)仍有骨骺存在的患者，非成年患者；髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、神經(jīng)麻痹（特別是外展無(wú)力）、髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)史，沒(méi)有充分的皮膚和軟組織覆蓋的患者；腎功能減退以及對(duì)假體成分有敏感性的患者。禁忌證老年患者由于骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，行表面置換術(shù)療效欠佳。股骨頭和股骨頸直徑比例大，避免造成股骨頸切跡，預(yù)防術(shù)后因骨質(zhì)疏松和術(shù)中切跡引起的股骨頸骨折。3）精神和神經(jīng)異常、酗酒者：該類患者沒(méi)有很好的順應(yīng)性，往往忽略某些術(shù)后限制和假體使用中的預(yù)防措施，從而導(dǎo)致假體失敗和術(shù)后不必要的并發(fā)癥發(fā)生。的外翻角度。 ~ 140176。許多作者長(zhǎng)期以來(lái)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)提示, 股骨側(cè)的假體應(yīng)當(dāng)輕度外翻植入, 其意義是減輕股骨頸和股骨頭的外側(cè)剪應(yīng)力。不過(guò), 作者認(rèn)為這些存在于理論上的差別不一定會(huì)限制活動(dòng)。仔細(xì)分析后不難發(fā)現(xiàn), 股骨的水平偏心距對(duì)于髖表面置換來(lái)說(shuō)是比較難控制的, 這主要是因?yàn)槭中g(shù)操作范圍僅與關(guān)節(jié)表面相關(guān)。Silva等[13] 對(duì)髖表面置換生物力學(xué)的專門研究顯示, 在股骨水平偏心距( offset) 方面, 髖表面置換要小于THA 術(shù)。生物力學(xué)研究不論任何髖關(guān)節(jié)手術(shù), 恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度和生物力學(xué)的重建都是相當(dāng)重要的。股骨假體的固定：主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于合適的骨水泥厚度和壓配時(shí)的壓力大小問(wèn)題。除了冶金技術(shù)非常重要外，對(duì)于承重面幾何形態(tài)的控制，可以影響大直徑假體的承重摩擦的方式，要求同樣嚴(yán)格。當(dāng)然也有一些很重要的不同之處，例如金屬冶煉的工藝，承重面的幾何形態(tài)，以及髖臼和股骨側(cè)假體的固定等。需要指出的是金屬顆粒依然會(huì)刺激自身免疫反應(yīng), 例如它可促進(jìn)ILILTNF的生成, 這些自身免疫反應(yīng)也會(huì)引起無(wú)菌性的松動(dòng)和假體周圍的骨吸收, 但與PE顆粒引起的超敏反應(yīng)相比作用弱很多[7] 。PE 磨損顆粒會(huì)促進(jìn)多核巨細(xì)胞的生成, 導(dǎo)致繼發(fā)性的骨溶解進(jìn)而引起假體松動(dòng)。較大直徑的假體可以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 降低脫位的發(fā)生率—— 從另一方面理解, 穩(wěn)定的關(guān)節(jié)保證了各方向上的活動(dòng)。這種優(yōu)勢(shì)是其他任何材料的假體所無(wú)法比擬的[7] 。以上摸索的過(guò)程為1994年混合固定（Hybrid）系統(tǒng)的 出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)，由于制造方面的問(wèn)題，這一類假體一直被延后到1996年才上市，主要有兩大公司出品，即英國(guó)Corin公司的Comet2000假體和美國(guó)Amstutz設(shè)計(jì)的Conserve Plus假體（Wright公司）。1991年，英國(guó)著名的McMinn醫(yī)生與Corin Medical公司合作，生產(chǎn)了一種鈷鉻合金鑄造而成的髖關(guān)節(jié)表面置換假體，主要設(shè)計(jì)特點(diǎn)是光滑表面和雙側(cè)的壓配固定。但在長(zhǎng)期的隨訪中發(fā)現(xiàn), 20 世紀(jì)90 年代以來(lái), 隨著對(duì)人工關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)水平的提高及制作工藝的改良, 髖關(guān)節(jié)表面成形術(shù)再次受到重視。20世紀(jì)70~80年代髖關(guān)節(jié)表面置換的療效非常讓人失望，無(wú)論哪種假體, 其假體松動(dòng)、股骨頸骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率都相當(dāng)高, 遠(yuǎn)期療效遠(yuǎn)沒(méi)有預(yù)期效果好[4] 。Gerard在20世紀(jì)70年代提出了一種雙極髖關(guān)節(jié)表面置換的設(shè)計(jì)，在假體間表面和假體骨表面形成雙動(dòng)，由于聚乙烯材料內(nèi)襯出現(xiàn)快速，大量的磨損，1972年后逐漸被放棄。20世紀(jì)60年代，Townly在承重面上采用了一種叫聚氨基甲酸乙酯的材料，其結(jié)果仍然是生產(chǎn)大量的磨損顆粒。歷史回顧髖關(guān)節(jié)表面置換不是一種新的概念，著名的SmithPetersen醫(yī)生在1948年即建立了原始模型，逐漸演變而形成我們今天所見(jiàn)的假體。綜述22(8):120813.32 PerErik Johanson, Anne Marie Fenstad, Ove Furnes, et al. Inferior oute after hip resurfacing arthroplasty than after conventional arthroplasty. Acta Orthopaedica 2010。339:121.28 Yamaguchi K, Masuhara K, Ohzono K, Sugano N, Nishii T, Ochi T. Evaluation of periprosthetic boneremodeling after cementless total hip arthroplasty. The influence of the extent of porous coating. J Bone Jiont Surg Am. 2000。86A (1):2839.23 Treacy RB, Mcbryde CW, Pynsent PB. Birminghamhip resurfacing arthroplasty. A minimum followup of five years. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87: 167170.24 Girard J， Lavigne M， Vendittoli PA，et al. Biomechanical reconstruction of the hip: a randomized study paring total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 2006。12 周勇剛，王巖，王繼芳等，同期雙側(cè)全髖置換術(shù)的臨床報(bào)告[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2010，29（12）：10841085.13 鄭福增，[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2009，8（20）：4095.14 王琦, 曾炳芳,. 2005 ,26(1):5859.15 Board TN，Rooney P，Kearney JN，et al. Impaction allografting in revision total hip replacement [J]. J Bone Joint Surg Br，2006，88（7）：852857.16 Schreurs BW，Bolder SB，Gardeniers JW，et al Acetabular revision with impacted morsellised cancellousc bone grafting and a cemented cup，a 15 to 20year followup [J]. J Bone Joint Surg Br，2011，86（4）：492497.17 Freeman M, Cameron H, Brown G. Cemented double cup arthroplasty of the hip: a 5year experience with the ICLH prosthesis. Clin Orthop Relat Res 1978。 M H Smolders, Annemiek Hol, et al. Metal ion levels and functional results after either resurfacing hip arthroplasty or conventional metalonmetal hip arthroplasty. Acta Orthopaedica 2011。26(3):419426.2 張先龍，何耀華，王琦，[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，6（5）：507－508。本研究就髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)最具爭(zhēng)論點(diǎn)的術(shù)后功能與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，做meta分析，為以后手術(shù)方式的選擇提供理論依據(jù)，為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的推廣提供保障。可以認(rèn)為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換更能滿足年輕患者對(duì)于功能的需求。本系統(tǒng)納入的8個(gè)研究中，兩篇為RCT，其余六篇為回顧性研究，代表性尚可。因此，對(duì)于髖關(guān)節(jié)表面置換，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。對(duì)于無(wú)菌性松動(dòng)，采用金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生原因與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)類似，提高手術(shù)技術(shù)及采用骨水泥固定股骨柄可明顯減少早期假體無(wú)菌性松動(dòng)和透亮線的發(fā)生【14】。而且與全髖關(guān)節(jié)置換相比，髖關(guān)節(jié)表面置換翻修率明顯偏高【32】。與全髖關(guān)節(jié)置換一樣，髖關(guān)節(jié)表面置換也存在各種原因?qū)е碌姆迒?wèn)題。 3) 股骨側(cè)假體骨水泥固定。可以認(rèn)為髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)在術(shù)后功能方面比全髖關(guān)節(jié)置換更能滿足年輕患者對(duì)于功能的需求。在2005年Treacy等【23】報(bào)道144例在1997年、1998年完成的一期髖表面置換術(shù)的隨訪情況, 假體生存率為98%。這些技術(shù)改善使得HRS取得較為良好的臨床效果，引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注。 2) 股骨頭比較大, 產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒比常規(guī)全髖假體的多, 這些顆粒誘導(dǎo)溶骨反應(yīng), 引起假體早期松動(dòng)。骨面用脈沖沖洗器沖干凈, 吸干后再植入股骨假體。進(jìn)針點(diǎn)位置根據(jù)術(shù)前測(cè)量, 一般情況下位于圓韌帶附著點(diǎn)上方1~ 1. 5cm。注意保留股骨頸前方的骨贅并在側(cè)位片上將股骨假體輕度前移,這可降低術(shù)后股骨頸骨折的發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)備需要一張?bào)y關(guān)節(jié)正位片和能看見(jiàn)股骨頸前后方皮質(zhì)的側(cè)位片,建議選用常規(guī)X線片或1:1放大打印的數(shù)字X線片，這樣術(shù)前能夠更準(zhǔn)確的進(jìn)行模板測(cè)量，模板測(cè)量能在術(shù)前預(yù)知導(dǎo)針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。4）通過(guò)對(duì)表面置換術(shù)后患者X線檢查比較發(fā)現(xiàn)，股骨側(cè)假體可刺激股骨頸周圍骨礦物質(zhì)的沉積，避免術(shù)后股骨假體周圍骨質(zhì)疏松。因?yàn)楣橇繙p少、骨質(zhì)疏松等原因，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)難度很大。另一些如假體斷裂、松動(dòng)等是置換術(shù)本身所特有的。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48小時(shí)，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)于非骨水泥假體，術(shù)中安防要牢靠，避免術(shù)后松動(dòng)。髖臼假體植入時(shí)一般以3540176。THA的手術(shù)入路一般包括前方入路、側(cè)方入路、后方入路3 類, 前方入路的代表有Smith Peterson 入路, 側(cè)方入路的代表有Watson Jones 入路、Harris 入路、McFarland 和Osborne、Hey 改良側(cè)方入路等, 后方入路的代表有Kocher 入路、Gibson 入路、More 入路等，對(duì)于初次THA術(shù)一般選擇后外側(cè)入路，因?yàn)樗畲笙薅鹊乇Ａ袅送庹辜〉墓δ?，可允許最小限度的早起康復(fù)，同時(shí)又最大限度地顯露股骨近端。初次THA手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較低，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。相對(duì)禁忌證有不適合大手術(shù)的全身性疾病, 如心、肺、肝臟及代謝性疾病、高血壓。 ( 6) 解剖型假體柄設(shè)計(jì)更符合人體生物力學(xué)原則。 ( 2) 骨水泥固定的假體柄有良好的效果, 但考慮到翻修問(wèn)題, 一般用于老年人及骨質(zhì)疏松較重的病人。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸發(fā)展并且成熟。討 論THA是通過(guò)植入人工全髖關(guān)節(jié)假體治療髖關(guān)節(jié)疾病的外科技術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的各研究間的發(fā)表偏倚不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Begg39。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在明顯異質(zhì)性(χ2 =，P = 0. 000，I2 = %)，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，與THA相比，HRS后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=）。合計(jì)986例患者，其中HRS組460例，全髖關(guān)節(jié)置換組526例。 s 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選用相應(yīng)的合并方法: 若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性( P≥0. 1) ，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。因納入文獻(xiàn)中隨機(jī)對(duì)照研究較少，故研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的評(píng)價(jià)方法。英文文獻(xiàn)采用hip resurfacing、total hip arthroplasty，中文檢索采用髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。二、檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EBSCO、EMbase、PubMed、CHKD、CNKI、CBM、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于髖關(guān)節(jié)表面術(shù)和THA比較的病例對(duì)照研究，同時(shí)輔以文獻(xiàn)追溯。排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非病例對(duì)照研究。資料與方法一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究?jī)?nèi)容為HRS與THA后功能的比較。目前隨著國(guó)內(nèi)居民生活水平的提高，患者對(duì)術(shù)后功能的要求也越來(lái)越高，尤其是年輕的患者。英文縮略語(yǔ)英文摘要Meta分析發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=）。髖關(guān)節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換短期臨床效果的比較：Meta分析目