【正文】 ：29372944.38．急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識(shí).39．Weisbord SD，Palevsky PM. Prevention of contrastinduced nephropathy with volume J Am Soc Nephrol. 2008；3： 273280.40．Mueller C，Buerkle G，Buettner HJ ，et al. Prevention of contrast mediaassociated mephropathy： randomized parison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intem Med ，2002 ，162 ：329336.41．Merten GJ ，Burgess WP，Gray LV ，et al Prevention of contrastinducedinduced Nephropathy with sodium bicarbonate： a randomized controlled trial. JAMA，2004； 291： 23282334.42．Solomon RJ，Natarajan MK，Doucet S，et al. Cardiac Angiography in Renally Impaired Patients （CARE） study： a randomized doubleblind trial of contrastinduced nephropathy in patients with chronic kidney disease. Circulation. 2007；115：3189 –96.43．Reed M，Meier P，Tamhane UU，et al. The relative renal safety of iodixanol pared with lowosmolar contrast media： a metaanalysis of randomized controlled trials. 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Circulation. 2010 ；112（24 Suppl）： IV1203.30。4．糖尿病腎病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：在碘對(duì)比劑使用前48小時(shí)必須停用雙胍類藥物；碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能已恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后方可繼續(xù)使用5，6，8，25，27。在不立即進(jìn)行CT、DSA等檢查就會(huì)對(duì)患者生命造成危害的緊急情況下，可不進(jìn)行血清肌酐檢查?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?23附錄一：具有CIN高危因素患者血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑的注意事項(xiàng)1．應(yīng)擇期檢查的情況（1）具有任何1種或多種高危因素的患者（2）已知血清肌酐水平異常者（3）需要經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者的檢查和處置：擇期檢查者，應(yīng)在檢查前7天內(nèi)檢查血清肌酐。用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。報(bào)告時(shí)限新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告，其他藥品不良反應(yīng) 30日內(nèi)報(bào)告。5．碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和管理辦法》要求將相關(guān)病例上報(bào)至國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。血液檢查結(jié)果顯示乳酸酸中毒：pH＜＞5 mmol三、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)醫(yī)護(hù)人員對(duì)已發(fā)生的碘對(duì)比劑不良反應(yīng)，在及時(shí)進(jìn)行處理、搶救和治療后，需要進(jìn)一步完成碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的上報(bào)流程（見圖5）：1．負(fù)責(zé)醫(yī)生及時(shí)通知醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人員以及碘對(duì)比劑生產(chǎn)企業(yè)人員。3．請(qǐng)急診科、麻醉科醫(yī)生進(jìn)行氣管插管低血壓?jiǎn)渭冃缘脱獕?．抬高患者下肢2．氧氣面罩給氧（6～10 L/分鐘）3．靜脈輸入液體：快速輸入生理鹽水或乳酸林格氏液4．如果上述治療無反應(yīng)：肌注腎上腺素（1：1,000）， ml（ mg），必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用。所有影像科醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)做好準(zhǔn)備識(shí)別各種可能發(fā)生的不良反應(yīng)，監(jiān)控患者情況，并采取正確方法應(yīng)對(duì)。3．其他不良反應(yīng)的處理關(guān)于碘源性甲亢及對(duì)比劑腎病的處理措施見表4。對(duì)于中、重度外滲患者的處理：1）抬高患肢，促進(jìn)血液回流。2．碘對(duì)比劑血管外滲的具體處理措施15，22(1)　輕度外滲：多數(shù)外滲輕微，無需處理。(4)　臨床急診和麻醉醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)前，影像科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)、心搏和呼吸狀況，并保證患者呼吸道通暢。（三）碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的具體處理措施具體處理措施參見表4。2．處理基本原則關(guān)于對(duì)比劑全身不良反應(yīng)的臨床分級(jí)參見表2。圖3 搶救應(yīng)急預(yù)案及緊急搶救流程2．影像科預(yù)防突發(fā)事件預(yù)案及管理?xiàng)l例示例如下：1）根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院令第449號(hào)文件《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》，加強(qiáng)放射事故管理，及時(shí)有效處理放射事故，以減輕事故造成的后果。2．本科室人員進(jìn)行常規(guī)搶救（吸氧、開放靜脈通道、對(duì)癥注射搶救藥品等）的同時(shí)，呼叫ICU醫(yī)院總值班電話、急診科電話。因此，只要病人有不適主訴，就應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，尤其是生命體征，直至癥狀減輕或消失2。對(duì)已經(jīng)發(fā)生的CIN也沒有特效治療藥物，故足量有效的水化療法仍是預(yù)防和治療CIN的主要措施54。另外建議在再次造影前檢測(cè)腎功能。已有研究顯示反復(fù)應(yīng)用是對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素4951。因此，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量9?！?duì)比劑的使用劑量建議使用能達(dá)診斷目的的最小劑量對(duì)比劑。3．對(duì)比劑的選擇及使用　對(duì)比劑的選擇如何選擇對(duì)比劑對(duì)于預(yù)防CIN非常重要。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量。2．水化水化療法是最關(guān)鍵的、目前被廣泛接受的、可有效減少CIN發(fā)生的治療方法。因此，在應(yīng)用碘對(duì)比劑之前評(píng)估基礎(chǔ)腎功能非常重要，它可以確保采取恰當(dāng)?shù)牟呗砸越档虲IN危險(xiǎn)。 請(qǐng)腎臟病專家會(huì)診，決定是否應(yīng)用碘對(duì)比劑血管內(nèi)：低滲或等滲對(duì)比劑（二）對(duì)比劑腎病的預(yù)防措施CIN的預(yù)防措施主要包括：基礎(chǔ)腎功能的評(píng)估、水化、對(duì)比劑的選擇及控制對(duì)比劑劑量、藥物治療等，可降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③通過靜脈回吸來檢查針頭位置是否正確，對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；④與患者溝通，取得配合。②患者注射對(duì)比劑后需留觀30分鐘才能離開。6．高胱氨酸血癥：碘對(duì)比劑可引發(fā)高胱氨酸血癥患者血栓形成和栓塞，應(yīng)慎用。目前資料顯示碘對(duì)比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。（二）碘對(duì)比劑相對(duì)禁忌證（慎用）15，221．肺及心臟疾病：肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。②甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對(duì)比劑。藥品需擺放整齊，分類和標(biāo)識(shí)清楚，以便于使用。（3）檢查氧氣裝置，查看氧氣筒內(nèi)是否有氧并定期更換吸氧附屬裝置。9．簽署時(shí)間。5．使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。3．使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)以下不同程度的不良反應(yīng)22：（1）輕中度不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏、一過性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。因此做好患者安撫工作，對(duì)于盡可能降低對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義23?！保ǘ┽t(yī)師或護(hù)士需告知或詢問患者以下內(nèi)容1．告知患者或其監(jiān)護(hù)人或患者授權(quán)者關(guān)于對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)；向患者解釋檢查過程及其存在的風(fēng)險(xiǎn)。 碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的預(yù)防一、碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的預(yù)防流程為了更好地預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生，影像科人員進(jìn)行CT掃描前后可參考以下流程。3．碘源性甲亢含碘對(duì)比劑絕對(duì)禁用于存在明顯甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。2．碘對(duì)比劑血管外滲絕大多數(shù)情況下外滲的對(duì)比劑僅會(huì)引起皮膚輕微的腫脹、紅斑或燒灼痛，不會(huì)引起長期后遺癥。對(duì)比劑的腎臟毒性包括化學(xué)毒性（離子性、含碘物質(zhì)）、滲透毒性以及與粘滯度相關(guān)的毒性。遲發(fā)性不良反應(yīng)在以下人群中更常見：既往曾發(fā)生對(duì)比劑不良反應(yīng)的患者；存在支氣