【正文】 所取得的成效。（科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)內(nèi)容）定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。（考核材料）4．7．8．3定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。（科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案、總結(jié)）相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（科室提供的自查、評(píng)估、分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題的整改評(píng)估）持續(xù)改進(jìn)有成效。有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（抽查手術(shù)中輸血病歷，評(píng)估其合理用血率達(dá)≥95%。）有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估制度相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。）麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4．7．6．1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。（科室自查分析報(bào)告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，追蹤評(píng)價(jià)過(guò)程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。（設(shè)備有專人維護(hù)，有維護(hù)日志）4．7．5．2全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（具體措施）每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。（2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并有記錄。科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。4．7．2．2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。（術(shù)前討論制度、麻醉前討論記錄本）職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施（提供職能部門相關(guān)檢查、處理、下達(dá)的整改意見(jiàn)等材料。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（統(tǒng)計(jì)表）∶1。（人員名單）有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。(2)新舊新心肺復(fù)蘇流程麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新：提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學(xué)分情況。麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格：培訓(xùn)資料、考核資料。每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。4．7．1．2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。（提供醫(yī)師排班表，核對(duì)實(shí)施麻醉醫(yī)師的職稱情況。（1）手術(shù)醫(yī)師資格認(rèn)定與手術(shù)授權(quán)制度對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。） 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用統(tǒng)計(jì)。（提供相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄）質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施，檢查、評(píng)估報(bào)告4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。提供質(zhì)量與安全管理小組人員名單有適用的關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。各科有常見(jiàn)手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。）相關(guān)人員知曉上述制度及流程。4．6．6．2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行外科手術(shù)部位感染和預(yù)防抗菌藥物方面培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料。有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行知情同意方面的培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料。完善術(shù)前準(zhǔn)備表4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有患者病情評(píng)估制度病情綜合評(píng)估討論記錄本提供術(shù)前討論制度，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序二、三級(jí)手術(shù)的明確目錄；提供科室各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)統(tǒng)計(jì)表4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)預(yù)案，有處置記錄。醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范、工作流程，并符合醫(yī)院感染控制原則，工作人員知曉?！?以上。新生兒室布局：潔污分區(qū)，功能流程合理。各科制定各病種平均住院日天數(shù)，并統(tǒng)計(jì)縮短平均住院日的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）科室人員知曉指標(biāo)與措施。科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（會(huì)診時(shí)限與 ）院內(nèi)會(huì)診管理制度及會(huì)診登記本院內(nèi)會(huì)診管理流程重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度及登記本對(duì)出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的科室與當(dāng)事人員的處理與登記　4．5．5．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。建立診療小組，名單，醫(yī)師資質(zhì)。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。創(chuàng)建二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)表四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織　評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各臨床科室需提供的材料五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)　4．5．1．1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的分析、評(píng)價(jià)報(bào)告；臨床檢查適宜性定期分析、評(píng)價(jià)報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)。激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范激素類藥物與血液制劑的使用評(píng)價(jià)報(bào)告 激素類藥物與血液制劑分級(jí)管理使用名單、資質(zhì)4．5．3．1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。住院患者診療計(jì)劃制訂程序與規(guī)范實(shí)施患者病情評(píng)估的程序、內(nèi)容與要求根據(jù)病情評(píng)估制度制定適宜的診療方案4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。各科質(zhì)量與安全管理小組名單質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育資料質(zhì)量與安全管理小組工作記錄、工作總結(jié)4．5．6．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。病歷書寫基本規(guī)范住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)資料病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，有考核資料證明科室病歷質(zhì)控人員質(zhì)控工作記錄對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)象，有查房記錄4．5．7．1新生兒病室符合規(guī)范。設(shè)備保養(yǎng)記錄4．5．7．2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制4．5．7．3新生兒室感染管理符合規(guī)范。腫瘤化學(xué)治療藥物的使用規(guī)范、注意事項(xiàng)。住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則，制成小冊(cè)形式；營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，有宣傳資料，出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑我院未開(kāi)展特殊膳食治療與診斷　六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)　4．6