【正文】 述強(qiáng)直性脊柱炎血液流變學(xué)的臨床研究概況關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎 血液流變學(xué) 綜述強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，可引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，造成彎腰、行走活動(dòng)受限，并可有不同程度的眼、肺、肌肉、骨骼的病變[1]。研究認(rèn)為：AS患者多表現(xiàn)為附著點(diǎn)疼痛，刺痛或觸痛明顯，且夜間疼痛加重，有明顯的血瘀征象，疾病早期即有瘀的狀態(tài)存在，在以后的病情發(fā)展過(guò)程中，瘀血作為病理產(chǎn)物, 又是促進(jìn)其進(jìn)一步發(fā)展的因素,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)筋骨失卻濡潤(rùn)，脊柱或髖、膝關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限。結(jié)果分析：腰脊刺痛或位置固定的疼痛、夜間靜息痛是強(qiáng)直性脊柱炎患者的臨床表現(xiàn)之一，中醫(yī)認(rèn)為與瘀血有關(guān)，基本病機(jī)為腎虛督空，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，深入骨骱，留于脊柱，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛。分別記錄兩組患者治療一個(gè)療程前后的主要癥狀、體征、血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果表明：治療一個(gè)療程后，兩組患者的主要癥狀（腰骶疼痛、脊背疼痛、刺痛、晨僵）、體征（ “4”字試驗(yàn)、指地距）、血流變指標(biāo)自身前后對(duì)照有極顯著性差異（P＜），胸廓呼吸度改善有顯著性差異（P＜）或極顯著性差異（P＜），枕墻距改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。拔罐的機(jī)械刺激作用[29]⑴ 罐內(nèi)負(fù)壓作用，使機(jī)體局部組織充血、水腫，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，與組織的氣體交換增強(qiáng)，進(jìn)而毛細(xì)血管破裂，血液溢入組織間隙，發(fā)生淤血，紅細(xì)胞受到破壞，大量血紅蛋白釋出，機(jī)體發(fā)生自家溶血現(xiàn)象。（二）煮藥罐法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的治療作用藥物的作用主要藥物有：肉桂、杜仲、紅花、羌活、獨(dú)活、艾葉、川芎、透骨草、伸筋草等。《本草綱目》認(rèn)為：“艾葉，生則微苦太辛，熟則微辛太苦，生溫熟熱，純陽(yáng)也。文獻(xiàn)報(bào)道，生姜油能明顯改善免疫功能, 糾正T 淋巴細(xì)胞免疫功能障礙[22]；姜酚有短暫的舒張血管作用[23]；生姜水提物能明顯抑制血小板血栓素生物合成和血小板環(huán)氧化酶產(chǎn)物的生成，抑制大鼠主動(dòng)脈前列腺素（PGF2a、PGE2和PGD2） 的生物合成而起到抗血栓形成的作用[24]。生姜泥的作用生姜泥為襯隔物，辛，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)?！比夤?，辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，有補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、溫經(jīng)通脈、引火歸元的功效?！睆?qiáng)直性脊柱炎病在筋骨，麝香的加入，加強(qiáng)了諸藥的滲透性，使藥力直達(dá)深部病所，走竄之力更強(qiáng)。麝香，辛、溫，歸心、脾經(jīng)，具有開(kāi)竅醒神、活血通經(jīng)、消腫止痛的功效。督脈與任脈、沖脈三者“一源三岐”，同起于胞中，督脈行于腰背部，任、沖脈行于腹胸部。此外，脊背疼痛還與腎相關(guān)。四、治療方法機(jī)理探討（一）督灸療法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的治療作用督灸[21]是指在督脈的脊柱段上隔藥、襯姜、以艾絨施灸使其發(fā)泡的中醫(yī)特色外治療法，主要用于強(qiáng)直性脊柱炎的治療。同時(shí)，增高的纖維蛋白原濃度也可影響紅細(xì)胞變形性，使紅細(xì)胞剛性增強(qiáng)，變形性降低，高切變率下的血液黏度亦顯著增高。研究[15]發(fā)現(xiàn)，機(jī)體陽(yáng)虛狀態(tài)下，代謝處于較低水平，會(huì)使紅細(xì)胞呈球形改變，紅細(xì)胞體積增大，血粘度增高。血管內(nèi)皮細(xì)胞（VECs）[13]不僅是血液和血管平滑肌的屏障，而且是高度活躍的代謝庫(kù)，它能合成多種物質(zhì)調(diào)節(jié)血管的舒縮功能與血液的流動(dòng)性，對(duì)維持血液正常循環(huán)有重要意義。類似的研究[10]也表明活動(dòng)期AS患者血小板數(shù)量（PLT）和體積（MPV）均有明顯改變, 而且與非活動(dòng)期組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PLT升高的AS患者晨僵時(shí)間明顯大于PLT正常的AS患者 [11]，以上均提示血小板參數(shù)與AS的病情活動(dòng)相關(guān)。金忠棋等學(xué)者[6][8]研究證實(shí)，AS患者的血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與正常對(duì)照組相比出現(xiàn)明顯異常，說(shuō)明AS患者的血流緩慢，血液呈微凝狀態(tài)，并且隨著病程的進(jìn)展呈現(xiàn)出加重趨勢(shì)。甲襞是微循環(huán)的最佳測(cè)量之處，聶志偉[3]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者血流速度均明顯減慢, 以粒流為主；血流混懸不均, 大多呈斷線樣、串珠樣及泥沙樣血流，袢頂瘀血者41 例；異常管袢＜30%者多見(jiàn)，多為彎曲扭轉(zhuǎn)、頂袢遷曲增寬, 呈麻花狀或樹(shù)枝狀, 管袢長(zhǎng)度明顯縮短，微動(dòng)、靜脈臂纖細(xì)。 二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎血瘀的認(rèn)識(shí)隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 諸多學(xué)者從影像學(xué)、免疫學(xué)等方面的研究表明，強(qiáng)直性脊柱炎患者在微循環(huán)、血流、細(xì)胞因子等方面有不同程度的改變?；颊呔镁雍疂裰?，或冒雨感寒，感受風(fēng)寒，寒濕之邪侵襲肌表；或飲食失宜、思慮過(guò)度而損傷脾胃，痰濕內(nèi)生；寒濕之邪郁久化熱，寒濕或濕熱阻滯氣血運(yùn)行，瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)，“不通則痛”，出現(xiàn)腰骶部酸痛無(wú)力感或劇烈刺痛，臀深部鈍痛或難以名狀的不適感，夜間加重，晨僵明顯，或伴脊柱或髖、膝關(guān)節(jié)等活動(dòng)受限。正如《靈樞瘀血內(nèi)停，惡血不去則新血不生,局部代謝失常，臟腑、組織、器官得不到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的溫煦、濡養(yǎng), 日久就會(huì)出現(xiàn)臟腑虛損的表現(xiàn)；臟腑虛損則機(jī)體氣血生成受損，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血行，血虛則不能充盈脈管，血流緩慢，種種因素均可加重血瘀, 形成因虛致瘀、由瘀致虛的惡性循環(huán),進(jìn)一步加重病情。患者久居濕熱之地，外感濕熱之邪，或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，蘊(yùn)而化熱，熱煉津液，為痰為瘀，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽搐，入夜尤甚等癥狀。至真要大論篇》指出：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，AS患者腰背晨僵明顯，病久累及頸椎，出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛，僵直不舒，與濕邪侵犯人體阻滯氣機(jī)運(yùn)行有關(guān)。《素問(wèn)腎精虧虛可導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛，風(fēng)寒之邪趁虛入侵足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，寒則收引，脊背筋脈攣急，出現(xiàn)脊背傴僂、疼痛等癥狀。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)脈行于脊背兩側(cè)，循行經(jīng)過(guò)脊、腰、膂、臀、髀樞等處，這些均是強(qiáng)直性脊柱炎病變?nèi)菀咨婕暗牡胤剑瑫r(shí),足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的經(jīng)筋也行于人體的腰背部，起到約束骨骼、活動(dòng)關(guān)節(jié)、維持正常姿勢(shì)、保持人體正常運(yùn)動(dòng)的作用。然而督脈的正常功能又必須依賴腎精的涵養(yǎng)、充實(shí)，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說(shuō)：“凡人身之腰疼，皆脊梁處作疼，此實(shí)督脈主之。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，陽(yáng)氣是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，動(dòng)力不足，則虛寒內(nèi)生，臟腑功能減退，濕、濁、痰、瘀由內(nèi)而生，諸邪留于腰脊則出現(xiàn)腰背疼痛，俯仰不能自如。脅肋》中言：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無(wú)有不滯者。先天稟賦不足，或驚恐、久病等皆可導(dǎo)致腎精不足。附著點(diǎn)炎和滑膜炎是強(qiáng)直性脊柱炎的特征性病理變化，其中，肌腱或韌帶附著于骨的部位及其附近的炎癥特點(diǎn)為刺痛或觸痛明顯，疼痛位置固定不移，這與瘀血致病的特點(diǎn)一致。（四）證候療效比較表9 證候療效比較（n）組別 例數(shù) 臨床痊愈 顯效有效無(wú)效總有效率觀察組30211 161 %對(duì)照組301917390%結(jié)果顯示：R觀察組=，R對(duì)照組=，P=，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組證候療效總有效率高于對(duì)照組?！?77?！?77。※※177。※※▲▲177。提示兩種療法均能對(duì)患者的“4”字試驗(yàn)、指地距、胸廓呼吸度起到一定的改善作用，且觀察組對(duì)“4”字試驗(yàn)的治療效果更加顯著。177。177。177。177。 （二）治療前后主要體征積分比較 表6 兩組治療前后主要體征積分比較（分，177。177。※※177?！?77?！?77。※※177?！?77。 P為雙側(cè)檢驗(yàn)，確定P＞，P＜ 為有顯著性差異，P＜。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分－治療后積分）/治療前得分]100％。（1）臨床痊愈 患者臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。（四）療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床研究需要擬定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床緩解 主要癥狀基本消失，血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。（3）中藥組成：肉桂、杜仲、紅花、羌活、獨(dú)活、艾葉、川芎、透骨草、伸筋草等藥各15g。預(yù)防暈泡：對(duì)初次放泡的患者，做好溝通解釋工作，防止病人過(guò)度緊張；對(duì)過(guò)累、過(guò)饑的患者，囑其稍微休息，待恢復(fù)體力、進(jìn)食后再放泡。（6）施術(shù)過(guò)程：①患者背部裸露，著寬松的治療衣俯臥于治療床上，調(diào)整至舒適耐久體位。（2）治療部位：督脈的脊柱段（大椎穴至腰俞穴）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：全血粘度（低切、高切）、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積等。療效要求：患者不采取除督灸、藥罐療法以外的其它治療；醫(yī)患雙方保證充足的治療時(shí)間，以保證療效。（六）脫落標(biāo)準(zhǔn)；；。AS瘀血痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：腰骶疼痛，脊背疼痛，腰脊活動(dòng)受限，晨僵，疼痛夜重，或刺痛；次癥：肌膚干燥少澤；舌脈：舌暗或有瘀斑，脈沉細(xì)或澀。Ⅰ級(jí)：可疑或極輕微的骶髂關(guān)節(jié)炎。②腰椎在垂直和水平面的活動(dòng)受限。177。177。 表4 治療前血流變指標(biāo)比較（177。177。177。177。177。177。表2 治療前癥狀積分比較（分，177。本課題僅以男性強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證患者為研究對(duì)象，均采取督灸治療，并隨機(jī)選擇30例患者進(jìn)行藥罐治療，通過(guò)觀察患者自身前后主要癥狀、體征、血流變指標(biāo)的改變來(lái)評(píng)價(jià)二者的治療效果，并通過(guò)組間療效比較，篩選治療強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的最佳治療方案，為臨床治療AS提供可靠依據(jù)。 Clinical Study目 錄引 言 1臨床研究 2一、一般資料 2（一）病例來(lái)源及分析 2（二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 3（三）納入標(biāo)準(zhǔn) 4（四）排除標(biāo)準(zhǔn) 4（五）剔除標(biāo)準(zhǔn) 4（六）脫落標(biāo)準(zhǔn) 4二、研究方法 4（一）治療要求 4（二）觀察項(xiàng)目 5（三）治療方法 5（四）療效判定標(biāo)準(zhǔn) 6（五）統(tǒng)計(jì)方法 7三、研究結(jié)果 7（一）兩組治療前后主要癥狀積分比較 7（二）治療前后主要體征積分比較 7（三） 治療前后主要血流變指標(biāo)比較 8（四）證候療效比較 9（五）疾病療效比較 9討 論 10一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎血瘀的認(rèn)識(shí) 10二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎血瘀的認(rèn)識(shí) 12三、血液流變學(xué)指標(biāo)與強(qiáng)直性脊柱炎的關(guān)系 14（一）督灸療法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的治療作用 15（二）煮藥罐法對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的治療作用 16四 療效分析 17結(jié) 語(yǔ) 19參考文獻(xiàn) 20綜 述 23附 錄 29致 謝 31引 言強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)屬于血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，是一種以侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主，并可累及周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病，以肌腱端炎、滑膜炎為主要病理特征，最終可造成脊柱、髖等關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致駝背畸形、活動(dòng)受限。結(jié)論：督灸可以改善強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證患者的癥狀、體征、血流變指標(biāo)，能夠有效的緩解病情，且配合藥罐治療對(duì)“4”字試驗(yàn)、全血粘度（低切）、血漿粘度的改善效果更加顯著。分類號(hào)： 單位代碼：10441密 級(jí)： 學(xué) 號(hào)：20061525 山東中醫(yī)藥大學(xué)碩 士 學(xué) 位 論 文中文題目：督灸配合藥罐治療強(qiáng)直性脊柱炎瘀血痹阻證的臨床觀察英文題目：Clinical Study on Du Moxibustion Acpanied by Herbal Cupping in Treating blood stasistype of Ankylosing Spondylitis 提 要目的：本文通過(guò)臨床研究，主要觀察一個(gè)療程治療前后強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis