【正文】 職人員 扣 3分 ，抽查質(zhì)管專職人員 2 人，對(duì)質(zhì)量管理基本理論與要求不掌握 1人扣 1分 ； 抽查 2個(gè)科室發(fā)現(xiàn) 1個(gè) 科室未成立質(zhì) 量管理 小組扣 1分； 考核 3 個(gè)科室質(zhì) 管 員， 1 人對(duì)質(zhì)管員職責(zé)不熟悉、對(duì)本科室質(zhì)量情況不了解扣 1分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 550 19 項(xiàng) 目 分值 評(píng) 審 要 點(diǎn) 檢 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二 )全程醫(yī) 療質(zhì)量管理 1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理 40 5 醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案 查 閱醫(yī)院質(zhì)量管理資料，未制 (一 )質(zhì)量管理組織 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二 級(jí)質(zhì)量管理組織分工明 確，協(xié)作機(jī)制健全 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 實(shí)行院長(zhǎng)查房制度，定期專題研究 醫(yī)療質(zhì)量 和醫(yī)療安全 工作 科室質(zhì)量管理組織健全， 科 主任全面負(fù)責(zé) 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理 25 10 8 7 建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理 相關(guān)委員會(huì)。并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理 ， 促進(jìn)大型醫(yī)療 設(shè)備合理使用。 為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和 治療飲食，滿足患者治療需要 ，保障飲食衛(wèi)生安全。 醫(yī)院的建設(shè)布局 不適合醫(yī)療流程需要， 影響隱私權(quán)的 保護(hù)； 標(biāo)識(shí)不清，不符合醫(yī)院感染管理 和無障礙設(shè)置 要求等，每發(fā)現(xiàn) 1處，扣 1分。 購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證， 按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門配置許可， 并建立大型設(shè)備檔案。屬 于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與 使用管理辦法》規(guī)定的甲、 6 2 15 2 2 3 建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示 制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦 法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收 費(fèi)措施 并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格 庫(kù)及耗材加價(jià)率的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員 績(jī)效工資 未與醫(yī) 療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率 結(jié)合的， 扣 2分。建立按崗取酬、按工作量、 服 務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。 4 3 3 3 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗 位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到 位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。嚴(yán)格執(zhí)行 年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操 作權(quán)限 ， 查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情 況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣 2 分，痕跡 保留不全，扣 1 分； 檢查科室工作制度、操作規(guī)程、 安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng) 扣 1 分： 每缺一項(xiàng)扣 1 分 。醫(yī)院的一 4 30 3 經(jīng)濟(jì)核算管理 )； (4)綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分 (病 案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查詢 分析、病 人咨詢服務(wù) )； 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理， 按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和 工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡； 建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn) 行的管理制度 (如必要的規(guī)章制度、操 作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的 應(yīng)急預(yù)案等 )； 系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保 障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù) 據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難 恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新 操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外 網(wǎng)接 口端 ， 安 裝防火墻和入侵檢測(cè)設(shè)備。 未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣 1分；專 業(yè)技術(shù)人員不 能滿 足 工作需要， 扣 1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)， 扣 1分； 醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息 化建設(shè)內(nèi)容，部門必須有專項(xiàng)規(guī)劃。 l人不掌握扣 1分。 l、根據(jù)《中華 人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》結(jié)合本院實(shí)際制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、事故災(zāi) 難、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，并組織培訓(xùn)或演練； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確沒定啟動(dòng)條件 和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與 情況反饋程序； 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員 獲取，工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá) 100％ 醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建 立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī) 院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件； 醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物 資儲(chǔ)備工作； 積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自 然災(zāi)害、事故災(zāi)難和社會(huì)安全事件的醫(yī)療救治任務(wù)。 建立健全傳染病管理相關(guān)規(guī)章 制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和 醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病 疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng) 無制度，無年度實(shí)施計(jì) 劃 (包 括培訓(xùn)時(shí)間安排 )、或無總結(jié)、或無評(píng) 估、無檔案的各扣 l分； 繼續(xù)教育無專項(xiàng)資金支持，無 省、市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室驗(yàn)證學(xué)分記錄和統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率各扣 2 分； 中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼 續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率 90％扣 2分， 達(dá)標(biāo)率 85％的扣 3分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 11 2．建立衛(wèi)生專業(yè)技木 人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育 和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí) 施。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣 1分 ，“三重一大”制度不落實(shí)扣 2分； 抽查 2位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn) 1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專業(yè)工作超過年工作時(shí)間 50%以上扣 2分； 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣 2分； 查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書， 1 人達(dá)不到要求扣 1分。 項(xiàng) 目 分值 評(píng)審要點(diǎn) 檢查方法 扣分理由 扣分 得分 9 (二 )組織機(jī)構(gòu)和 管理 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合 理、高效，滿足醫(yī)院管理工作需要 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 建立科學(xué)決策機(jī)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn) 醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程 院 、科 級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷 提高科學(xué)管理水平 建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度 20 2 5 3 4 有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、人事、財(cái)務(wù)、信息、設(shè)備等職能管理部門，并起到應(yīng)有作用 ，各職能部門之間責(zé)任明確，建立協(xié)調(diào)機(jī)制。 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥ 90 10 實(shí)地調(diào)查 20 名門診就診者 ， 30 名住院患者或家屬， 達(dá)不到要求扣 10分。 住院病歷甲級(jí)率≥ 90％。 出院病人平均住院日 ≤1 5 天 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10 分。 醫(yī)院不得超范圍開展診療活動(dòng) 根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證》所核定的執(zhí)業(yè)范圍， 現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)有 1 個(gè)科室超出登記的診療科目范圍 或開展未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 的即為不合格。 最后得分計(jì)算公式 ： 最后得分 = 三類指標(biāo)得分 二類指標(biāo)扣分 。 三、三類指標(biāo)為評(píng)分 指標(biāo)，實(shí)行千分制。 二、二類指標(biāo)為重要指標(biāo)，實(shí)行單列計(jì)分，分值 80 分。 三類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。 醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在 1： 以上 同上 全員 開放 病房 床位與病房護(hù)士之比 例 在 1： 以上 同上 醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng) 檢查病歷、各種醫(yī)技報(bào)告單等醫(yī)療文書等，及現(xiàn)場(chǎng)檢 查 相關(guān)人員的資格 ，發(fā)現(xiàn)使用 1名非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)即為不合格。 6 福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)施方案二類指標(biāo) 項(xiàng) 目 分值 檢 查 方 法 扣分 理由 扣 分 實(shí)際開放床位使用率 8593％ 10 查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察，達(dá)不到要求扣 10分。 7 項(xiàng) 目 分值 檢查方法 扣分 理由 扣分 科室 三甲 三乙 核醫(yī)學(xué)科 1A 1B 超聲影像科 1A 1B 輸血科 1A 1B 一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故 10 查閱有關(guān)資料，達(dá)不到要求扣 10分。 科研課題與成果 ① 三甲：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)國(guó)家級(jí) (或2項(xiàng)省部級(jí) )科研立項(xiàng)或 l項(xiàng)省、部級(jí)二等獎(jiǎng) (或廳級(jí)一等獎(jiǎng) )以上成果； ② 三乙：三年內(nèi)至少有 1項(xiàng)省部級(jí) (或2項(xiàng)廳級(jí) )科研立項(xiàng)或 1 項(xiàng)省、部級(jí)三等獎(jiǎng)(或廳級(jí)二等獎(jiǎng) )以上成果； 10 查閱有關(guān)文件、證書和資料，達(dá)不到要求扣10 分。 抽查 15名醫(yī)、護(hù)、技、行 政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況， 1人不合格扣 1分； 查閱衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱不規(guī)范的各扣 5分； 一年內(nèi)因違法、違規(guī)被衛(wèi)生行 政部門記分 510分的，扣 3 分；記分 1119分的，扣 6分；記 2029分的， 扣 10分 ； 醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣 2分，制定的工作制度和崗位職責(zé) 不符合本院實(shí)際 或不完整， 扣1分； 未 根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定及時(shí)修訂完善工作制度和崗位職責(zé)，各扣 1分； 抽考 10 名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況， 1 人不合格扣 1 分； 醫(yī)院無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 5分，不全面，扣 2分； 抽查 3個(gè)科室， 1個(gè)科室無診療規(guī)范和常規(guī)，扣 2分 。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際 情況實(shí)施 目標(biāo)管理責(zé)任制； 醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施； 查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理 、責(zé)任不明確 ， 發(fā)現(xiàn)推諉現(xiàn)象 扣 2分。 管理 責(zé)任 制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度的執(zhí)行情況， 發(fā)現(xiàn)一個(gè) 科室不落實(shí)，扣 1分； 無中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃 未經(jīng)職工代表大會(huì)通過、未向全院公 布，各扣 1分； 無年度工作計(jì)劃，扣 2分； 未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求 實(shí)施組織，并對(duì)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃 執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣 2分； 無院務(wù)公開制度和公示欄扣 1 分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公 開扣 2分； 未按要求開展兩個(gè)滿意度調(diào) 查，扣 2分； 兩個(gè)