【正文】 把好質量關，加強質量監(jiān)控，對薄弱環(huán)節(jié)和關鍵崗位重點。 帶暴露源的檢測資料看門診，積極采取治療措施。 對傷口進行緊急局部處理：①用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。上下班交接：無菌物品庫存數量與周轉情況，科室特色需要的器械。上下班交接：物品組合包裝時，器械數量、未包裝物品的名稱和數量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機運行狀態(tài)交接。 （二）去污區(qū)工作的交接回收人員與接收人員交接：清點、核查器械的數量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數量不符或器械損壞，與科室進行溝通，給予及時的淘汰或補充。接班者上班時先認真查看工作記錄、清點實物以及各項安全檢查等，完成接班者工作，有疑問時及時電話與交班者溝通，必要時與交班者現(xiàn)場交接。交班者和接班者進行現(xiàn)場交班，并認真查看相關記錄。值班者接到需急救物品信息后，立即準備物品，填寫借物本，便于快速領取。工作人員的手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。安裝非手觸式水龍頭開關。工作人員手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。定時下科室征求意見和發(fā)放問卷調查表，對各臨床科室提出的意見、建議及時討論分析，提出整改措施并有落實記錄。 積極參加其他職能科室的相關知識培訓，鼓勵全科人員就科內的工作難點進行討論，積極開展科研和論文撰寫。 每年進行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒劑滅菌技術操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測標準》的專題培訓。 科室成立繼續(xù)教育培訓小組，由護士長、教學組長、區(qū)域組長、A級護士等組成。學生發(fā)生的護理缺陷由老師承擔。 嚴格履行各班工作職責，堅守崗位，不準在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。 上班堅守工作崗位，有事外出須請假，時間不超過30分鐘，違者扣5元/次。護理質量考評獎懲制度 為加強科室管理，從嚴治科，經全體同志討論通過，制定如下質量考評獎懲制度： 嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度及科室制度、各項操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣1020元；中度缺陷違反無菌原則，未造成后果每次扣2050元；重度缺陷，嚴重違反無菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50100元。 購進的消毒設備滅菌產品，例如化學指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗有效期，應存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 對領購使用的消毒藥劑，查驗配置濃度、日期、有效期，使用時必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時間、注意事項，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。 使用的一次性醫(yī)療物品經醫(yī)院相關部門批準，并對產品進行資質審核，在相關職能部門存檔備案。 一次性使用無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進入無菌物品存放區(qū)。 檢查每批產品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產品名稱、規(guī)格、數量、批號、生產日期、滅菌日期及產品的檢驗合格證、產品標識和失效期，檢查后建賬登記。人為因素造成儀器、設備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關規(guī)定予以賠償。對領取使用的清洗、消毒劑，依照說明書提供的儲存方法儲存?？芍貜褪褂梦锲酚上竟行膶嵤┙y(tǒng)一領取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權，以便提高設備使用率。 環(huán)氧乙烷滅菌器每次開機前檢查壓縮空氣管路，排盡過濾器內積水，清潔腔體和外部。檢查空氣過濾器的清潔狀況及密封性。并記錄存檔。應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號及批次號、裝載的主要物品、物理、化學監(jiān)測結果、操作員的簽名或編號并存檔。1本科所有儀器設備未經科主任及相關部門的同意不得隨意借出科室使用。未按操作規(guī)程進行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。消毒供應中心使用的器械及大小機器，經器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關規(guī)定報廢、新領。定期對滅菌器進行檢修、維護，保證正常運轉。每班檢查門封有無漏氣，腔體門能否關閉并清潔腔體內壁。壓力蒸汽滅菌器每年由省技術監(jiān)督局校驗1次，并存檔。安全檢查各類儀器設備設專人管理、操作和維修。質檢員每日隨機抽查滅菌包包外化學指示物變色情況和物理監(jiān)測記錄，確認設備運行中各項參數的正確性。 清洗消毒效果監(jiān)測 應對清洗消毒器及其質量進行日常監(jiān)測，每批次監(jiān)測清洗消毒器的物理參數和運轉情況，并記錄存檔。 主管院長、院感科、護理部組織臨床科室相關人員及消毒供應中心人員進行討論，分析和查找原因，提出改進措施，并登記備案。熱源反應原因追查及月報告制度 發(fā)生輸液熱源反應后，由病房立即報告醫(yī)院感染管理科、護理部及主管院長并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗。 滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測，生物監(jiān)測合格后方可發(fā)放。質控小組按質量控制標準開展質量控制，對各班工作質量定期或不定期的檢查，針對存在的問題制定具體的改進措施。消毒供應中心持續(xù)質量改進制度 消毒供應中心建立持續(xù)質量改進制度。⑥ 每月對無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、無菌物品存放間及檢查包裝滅菌間空氣、臺面及工作人員的手進行細菌學檢測。② 滅菌植入型器械應每批次進行生物監(jiān)測；采用新的包裝材料和方法滅菌時應進行生物監(jiān)測。金屬器械類放置于下層。手術器械采用閉合式包裝方法，應由2層包裝材料分2次包裝。 執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記等。下送完畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。 清潔區(qū)的臺面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺面和地面每日清潔消毒。堅持查對制度，嚴格交接，認真登記，做到賬物相符。工作人員著裝規(guī)范，服務熱情，文明用語，有效溝通。 該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌物品不得進入。無菌物品存放區(qū)工作制度 無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定，由專人管理，其他無關人員不得入內。檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 工作人員進入該區(qū)應著裝規(guī)范、洗手、必要時戴口罩。嚴格按物品種類分類，認真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。 1使用后的外來器械統(tǒng)一由消毒供應中心從手術室回收，按手術器械處理流程進行處置。 清洗要求：清洗前清點、核對器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機清洗，勿混放、勿遺漏。 所有外來器械由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來器械及植入物的滅菌效果，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。存放的環(huán)境應清潔干燥，有防塵防水的措施。 使用的消毒滅菌設備、監(jiān)測設備等應具有省級以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產許可證》、省級以上技術監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《壓力容器生產許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》、進口設備由國家技術監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設備科。 壓力蒸汽滅菌器每年由省技術監(jiān)督局校驗1次，并存檔于設備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測1次殘余氣體濃度，提供安全保證。 嚴格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。同時進行乙肝標志物檢查，陽性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。 （2）有傷口時，應輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，%碘酊及70%%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。氣體化學消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經常監(jiān)測消毒環(huán)境中氣體的濃度。職業(yè)安全防護制度強化自我保護意識，嚴格遵守操作規(guī)程，采取適當的保護措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當對人體的傷害。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺滅菌器有年檢合格證。安全管理制度 工作人員必須樹立“安全第一”的意識，掌握防火、防電知識，能正確使用滅火器材?；厥湛芍貜褪褂梦锲窌r，回收車輛和容器應保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。進出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設施，并采用非手觸式水龍頭開關，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設計，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。 （5）各種檢測與驗證結果應保留原始記錄，存檔備查。 按照以下要求對設備進行檢測與驗證 （1）清洗消毒器：應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。環(huán)氧乙烷滅菌器應每批次進行生物監(jiān)測。 定期對監(jiān)測材料進行質量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結果應符合要求，自制標準測試包應符合《消毒技術規(guī)范》的有關要求。發(fā)放無菌物品時，必須雙人查對無菌物品的名稱、數量、外包裝、包外滅菌化學指示物及標簽信息等符合要求后，方可進行無菌物品的方放工作。每批次滅菌結束后，消毒員判斷物理監(jiān)測結果，以及滅菌過程驗證裝置（PCD）結果；消毒組長（或發(fā)放人員）核對物理監(jiān)測記錄結果（電腦打印數據或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內化學指示物結果，符合要求后，方可進行卸載。待滅菌物品查對：裝載物品時，消毒員再次對待滅菌物品包的體積、質量、外包裝、標簽信息等進行核對，再次核查物品密封完好性，合格后進行裝載滅菌。包裝者負責核對，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護等，包內化學指示物正確擺放等，確認合格后進行包裝。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。定期查對物品基數，及時補充，保證供應。滅菌時，消毒員與質量檢查人員共同查對，即入鍋前查數量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時間、濃度；出鍋時查有無濕包、破損包、散包，查化學指示膠帶變色情況及監(jiān)測包中化學指示劑是否達到滅菌后的標準要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。 建立設備維修保養(yǎng)登記手冊，妥善保管以備查證。未熟悉該儀器設備的操作者，不得連接電源，以免接錯電路，造成損壞。 所有儀器設備必須登記入賬、定期清點，做到帳、物相符。 臨床使用科室質量反饋有全過程記錄，并妥善存檔。滅菌質量監(jiān)測資料保留期應≥3年，清洗、消毒監(jiān)測資料保留期應≥6個月。加強質量管理。 嚴格控制人員出入，非本中心工作人員未經許可不得隨意進入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。 各個工作區(qū)人員相對固定，嚴格遵守標準預防原則，樹立職業(yè)防護意識，做好個人防護，確保職業(yè)安全。精彩文檔第一部分 制 度消毒供應中心工作制度在主管副院長、護理部領導下及院控感科指導下負責各項工作。 工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 愛護科室財務，嚴格按照物品、器械管理制度進行處理。建立健全各項質量管理制度，制定各項質量控制標準及具體的質量管理措施。質量管理追溯制度 建立質量控制過程記錄與追溯制度，記錄應易于識別和追 溯。使用者應檢查包外和包內化學指示物變色符合標準后方可使用，同時將包外標識留存或記錄于手術護理記錄單上。 根據科室情況做好儀器設備的申請購買工作。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設備的操作人員指導下進行。 對貴重、大型設備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動清洗消毒器等應每半年申報設備維修部門檢修1次。包裝物品時，必須雙人核查包內器材和敷料的品名、規(guī)格型號、數量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經過雙人核對并簽名后才能封包。物資入庫時須查對物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號、規(guī)格、數量、滅菌標識和日期。清洗效果查對：人工清洗器械時，查對血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時，查對器械裝載重量和程序選擇是否正確。（二）器械包裝查對組裝者和包裝者雙人查對：器械包裝時，由組裝者負責準備包內所有的器械，并遵循相關質量要求檢查器械質量、數量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。定期對醫(yī)用熱封機密封效果查對，檢查密封封口質量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無氣泡、無裂隙、無皺褶，可采用醫(yī)用熱封機測試紙進行測試。每批次滅菌過程中，消毒員密切觀察及準確記錄滅菌器運行狀況、滅菌關鍵參數，以及所有臨界點的時間、溫度與壓力值等。一次性無菌物品拆除外包裝進入無菌物品存放區(qū)時，必須查對每盒（或包）中包裝與外包裝的生產批號、滅菌批號、失效日期是否一致，以及中包裝質量；抽查小包裝批號與中包裝批號是否一致，以及小包裝質量等。 定期對清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤滑劑、包裝材料等按要求進行質量檢查。 滅菌效果監(jiān)測 每日對真空型壓力蒸汽滅菌器進行空鍋BD實驗，每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌的溫度、壓力、時間等滅菌參數，每周進行生物監(jiān)測一次，滅菌植入型器械、植入物應每鍋進行生物監(jiān)測。 定期對檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)進行微生物學檢測。 （4）新安裝的