【正文】 把好質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位重點(diǎn)。 帶暴露源的檢測(cè)資料看門診，積極采取治療措施。 對(duì)傷口進(jìn)行緊急局部處理：①用肥皂和水沖洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。上下班交接：無(wú)菌物品庫(kù)存數(shù)量與周轉(zhuǎn)情況，科室特色需要的器械。上下班交接：物品組合包裝時(shí)，器械數(shù)量、未包裝物品的名稱和數(shù)量；急需滅菌的物品和未滅菌的物品等，干燥柜、醫(yī)用熱封機(jī)運(yùn)行狀態(tài)交接。 （二）去污區(qū)工作的交接回收人員與接收人員交接：清點(diǎn)、核查器械的數(shù)量與器械的完好性，發(fā)現(xiàn)器械數(shù)量不符或器械損壞，與科室進(jìn)行溝通，給予及時(shí)的淘汰或補(bǔ)充。接班者上班時(shí)先認(rèn)真查看工作記錄、清點(diǎn)實(shí)物以及各項(xiàng)安全檢查等，完成接班者工作，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)電話與交班者溝通，必要時(shí)與交班者現(xiàn)場(chǎng)交接。交班者和接班者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交班，并認(rèn)真查看相關(guān)記錄。值班者接到需急救物品信息后，立即準(zhǔn)備物品，填寫借物本，便于快速領(lǐng)取。工作人員的手無(wú)可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。工作人員手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生為洗手、手消毒和外科手消毒的總稱。定時(shí)下科室征求意見和發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)各臨床科室提出的意見、建議及時(shí)討論分析，提出整改措施并有落實(shí)記錄。 積極參加其他職能科室的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鼓勵(lì)全科人員就科內(nèi)的工作難點(diǎn)進(jìn)行討論，積極開展科研和論文撰寫。 每年進(jìn)行1次衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌技術(shù)操作規(guī)范》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒劑滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的專題培訓(xùn)。 科室成立繼續(xù)教育培訓(xùn)小組，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、區(qū)域組長(zhǎng)、A級(jí)護(hù)士等組成。學(xué)生發(fā)生的護(hù)理缺陷由老師承擔(dān)。 嚴(yán)格履行各班工作職責(zé)，堅(jiān)守崗位，不準(zhǔn)在三區(qū)間穿行，違者扣5元/次。 上班堅(jiān)守工作崗位，有事外出須請(qǐng)假，時(shí)間不超過(guò)30分鐘，違者扣5元/次。護(hù)理質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度 為加強(qiáng)科室管理，從嚴(yán)治科，經(jīng)全體同志討論通過(guò)，制定如下質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲制度： 嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及科室制度、各項(xiàng)操作規(guī)程，如有違反按醫(yī)院感染辦的規(guī)定扣罰：輕度缺陷未造成后果每次扣1020元；中度缺陷違反無(wú)菌原則，未造成后果每次扣2050元；重度缺陷，嚴(yán)重違反無(wú)菌原則及消毒隔離制度未造成后果每次50100元。 購(gòu)進(jìn)的消毒設(shè)備滅菌產(chǎn)品，例如化學(xué)指示卡、指示膠帶、生物菌片等查驗(yàn)有效期，應(yīng)存放在環(huán)境干燥、溫度適宜的地方。 對(duì)領(lǐng)購(gòu)使用的消毒藥劑，查驗(yàn)配置濃度、日期、有效期，使用時(shí)必須明確規(guī)定使用范圍、使用方法、配置方法、更換時(shí)間、注意事項(xiàng)，了解影響消毒滅菌的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。 使用的一次性醫(yī)療物品經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)，并對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行資質(zhì)審核，在相關(guān)職能部門存檔備案。 一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)。 檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無(wú)破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期、滅菌日期及產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后建賬登記。人為因素造成儀器、設(shè)備、器械的損壞，按醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定予以賠償。對(duì)領(lǐng)取使用的清洗、消毒劑，依照說(shuō)明書提供的儲(chǔ)存方法儲(chǔ)存?？芍貜?fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一集中處理，各臨床科室只有使用權(quán)，以便提高設(shè)備使用率。 環(huán)氧乙烷滅菌器每次開機(jī)前檢查壓縮空氣管路，排盡過(guò)濾器內(nèi)積水，清潔腔體和外部。檢查空氣過(guò)濾器的清潔狀況及密封性。并記錄存檔。應(yīng)記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)及批次號(hào)、裝載的主要物品、物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果、操作員的簽名或編號(hào)并存檔。1本科所有儀器設(shè)備未經(jīng)科主任及相關(guān)部門的同意不得隨意借出科室使用。未按操作規(guī)程進(jìn)行操作而造成儀器損壞的，視情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。消毒供應(yīng)中心使用的器械及大小機(jī)器，經(jīng)器械科鑒定不能維修再使用，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定報(bào)廢、新領(lǐng)。定期對(duì)滅菌器進(jìn)行檢修、維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。每班檢查門封有無(wú)漏氣，腔體門能否關(guān)閉并清潔腔體內(nèi)壁。壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔。安全檢查各類儀器設(shè)備設(shè)專人管理、操作和維修。質(zhì)檢員每日隨機(jī)抽查滅菌包包外化學(xué)指示物變色情況和物理監(jiān)測(cè)記錄，確認(rèn)設(shè)備運(yùn)行中各項(xiàng)參數(shù)的正確性。 清洗消毒效果監(jiān)測(cè) 應(yīng)對(duì)清洗消毒器及其質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，每批次監(jiān)測(cè)清洗消毒器的物理參數(shù)和運(yùn)轉(zhuǎn)情況，并記錄存檔。 主管院長(zhǎng)、院感科、護(hù)理部組織臨床科室相關(guān)人員及消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行討論，分析和查找原因，提出改進(jìn)措施，并登記備案。熱源反應(yīng)原因追查及月報(bào)告制度 發(fā)生輸液熱源反應(yīng)后，由病房立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部及主管院長(zhǎng)并保留全套輸液器及原液殘留液體以備檢驗(yàn)。 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。質(zhì)控小組按質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量控制，對(duì)各班工作質(zhì)量定期或不定期的檢查，針對(duì)存在的問(wèn)題制定具體的改進(jìn)措施。消毒供應(yīng)中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度 消毒供應(yīng)中心建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。⑥ 每月對(duì)無(wú)菌物品、一次性無(wú)菌物品、消毒液、無(wú)菌物品存放間及檢查包裝滅菌間空氣、臺(tái)面及工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。② 滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)；采用新的包裝材料和方法滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。金屬器械類放置于下層。手術(shù)器械采用閉合式包裝方法，應(yīng)由2層包裝材料分2次包裝。 執(zhí)行手衛(wèi)生管理規(guī)范與操作流程。認(rèn)真檢查無(wú)菌包的質(zhì)量及名稱、滅菌日期、滅菌標(biāo)記等。下送完畢后，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗干凈后備用。 清潔區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔擦拭，污染區(qū)的臺(tái)面和地面每日清潔消毒。堅(jiān)持查對(duì)制度，嚴(yán)格交接，認(rèn)真登記，做到賬物相符。工作人員著裝規(guī)范，服務(wù)熱情，文明用語(yǔ)，有效溝通。 該區(qū)只存放已滅菌物品，一切未滅菌物品不得進(jìn)入。無(wú)菌物品存放區(qū)工作制度 無(wú)菌物品存放區(qū)工作人員相對(duì)固定，由專人管理，其他無(wú)關(guān)人員不得入內(nèi)。檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 工作人員進(jìn)入該區(qū)應(yīng)著裝規(guī)范、洗手、必要時(shí)戴口罩。嚴(yán)格按物品種類分類，認(rèn)真執(zhí)行器械、物品清洗操作流程。 1使用后的外來(lái)器械統(tǒng)一由消毒供應(yīng)中心從手術(shù)室回收，按手術(shù)器械處理流程進(jìn)行處置。 清洗要求：清洗前清點(diǎn)、核對(duì)器械及植入物，并拆卸至最小單位后清洗，使用專用清洗機(jī)清洗，勿混放、勿遺漏。 所有外來(lái)器械由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗、消毒、檢查、包裝及滅菌處理，確保外來(lái)器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。存放的環(huán)境應(yīng)清潔干燥，有防塵防水的措施。 使用的消毒滅菌設(shè)備、監(jiān)測(cè)設(shè)備等應(yīng)具有省級(jí)以上的衛(wèi)生監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、省級(jí)以上技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《壓力容器生產(chǎn)許可證》、省醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、進(jìn)口設(shè)備由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督管理部分頒發(fā)，原件留設(shè)備科。 壓力蒸汽滅菌器每年由省技術(shù)監(jiān)督局校驗(yàn)1次，并存檔于設(shè)備科，環(huán)氧乙烷滅菌器由廠方每年檢測(cè)1次殘余氣體濃度，提供安全保證。 嚴(yán)格掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法。同時(shí)進(jìn)行乙肝標(biāo)志物檢查，陽(yáng)性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。 （2）有傷口時(shí)，應(yīng)輕輕擠壓局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水或清水沖洗傷口，%碘酊及70%%碘伏涂抹消毒，包扎傷口，被暴露的黏膜用生理鹽水或清水沖洗干凈。氣體化學(xué)消毒、滅菌劑：防止有毒氣體泄露，經(jīng)常監(jiān)測(cè)消毒環(huán)境中氣體的濃度。職業(yè)安全防護(hù)制度強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，各區(qū)按要求著裝，防止消毒滅菌事故和消毒滅菌操作不當(dāng)對(duì)人體的傷害。 壓力蒸汽滅菌器必須有專業(yè)人員持證上崗，每臺(tái)滅菌器有年檢合格證。安全管理制度 工作人員必須樹立“安全第一”的意識(shí)，掌握防火、防電知識(shí)，能正確使用滅火器材?；厥湛芍貜?fù)使用物品時(shí)，回收車輛和容器應(yīng)保持密閉，不得污染環(huán)境和工作人員。進(jìn)出各區(qū)的緩沖間（帶）有洗手、干手設(shè)施，并采用非手觸式水龍頭開關(guān)，各區(qū)潔具分開使用，檢查包裝及滅菌區(qū)的專用潔具間采用封閉式設(shè)計(jì)，下收下送車備用快速手消毒劑，并正確使用。 （5）各種檢測(cè)與驗(yàn)證結(jié)果應(yīng)保留原始記錄，存檔備查。 按照以下要求對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)與驗(yàn)證 （1）清洗消毒器：應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明或指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行驗(yàn)證。環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 定期對(duì)監(jiān)測(cè)材料進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括抽查衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件及有效期等，檢查結(jié)果應(yīng)符合要求，自制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試包應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，必須雙人查對(duì)無(wú)菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息等符合要求后，方可進(jìn)行無(wú)菌物品的方放工作。每批次滅菌結(jié)束后，消毒員判斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及滅菌過(guò)程驗(yàn)證裝置（PCD）結(jié)果；消毒組長(zhǎng)（或發(fā)放人員）核對(duì)物理監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果（電腦打印數(shù)據(jù)或記錄筆描記圖紙），以及PCD包的包外和包內(nèi)化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。待滅菌物品查對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包的體積、質(zhì)量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載滅菌。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)，并注意顯微器械的功能部位、尖銳器械的銳利部位及貴重器械的功能部位的保護(hù)等，包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放等，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。如：器械軸節(jié)是否完全打開，有口器具是否開口朝下，器具高度是否低于旋轉(zhuǎn)臂，所有器械的表面均能被水沖洗等。定期查對(duì)物品基數(shù)，及時(shí)補(bǔ)充，保證供應(yīng)。滅菌時(shí)，消毒員與質(zhì)量檢查人員共同查對(duì)，即入鍋前查數(shù)量、規(guī)格、裝載方法、滅菌方式；入鍋后查壓力、溫度、時(shí)間、濃度；出鍋時(shí)查有無(wú)濕包、破損包、散包，查化學(xué)指示膠帶變色情況及監(jiān)測(cè)包中化學(xué)指示劑是否達(dá)到滅菌后的標(biāo)準(zhǔn)要求，在記錄本上雙人簽名并保留滅菌資料至少3年。 建立設(shè)備維修保養(yǎng)登記手冊(cè)，妥善保管以備查證。未熟悉該儀器設(shè)備的操作者，不得連接電源，以免接錯(cuò)電路，造成損壞。 所有儀器設(shè)備必須登記入賬、定期清點(diǎn)，做到帳、物相符。 臨床使用科室質(zhì)量反饋有全過(guò)程記錄，并妥善存檔。滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥3年，清洗、消毒監(jiān)測(cè)資料保留期應(yīng)≥6個(gè)月。加強(qiáng)質(zhì)量管理。 嚴(yán)格控制人員出入，非本中心工作人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域，各區(qū)工作人員不得相互串區(qū)。 各個(gè)工作區(qū)人員相對(duì)固定，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。精彩文檔第一部分 制 度消毒供應(yīng)中心工作制度在主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下及院控感科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)各項(xiàng)工作。 工作人員熟悉各類器械與物品性能、用途、清洗、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，并嚴(yán)格執(zhí)行各類物品處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。 愛護(hù)科室財(cái)務(wù)，嚴(yán)格按照物品、器械管理制度進(jìn)行處理。建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度，制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的質(zhì)量管理措施。質(zhì)量管理追溯制度 建立質(zhì)量控制過(guò)程記錄與追溯制度，記錄應(yīng)易于識(shí)別和追 溯。使用者應(yīng)檢查包外和包內(nèi)化學(xué)指示物變色符合標(biāo)準(zhǔn)后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識(shí)留存或記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上。 根據(jù)科室情況做好儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)買工作。凡初次操作者，必須在熟悉該儀器設(shè)備的操作人員指導(dǎo)下進(jìn)行。 對(duì)貴重、大型設(shè)備如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、全自動(dòng)清洗消毒器等應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修部門檢修1次。包裝物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格型號(hào)、數(shù)量、性能、清潔度、所選包裝材料的正確性、完好性，以及包外的信息是否完整，包的重量和體積是否符合要求，經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)并簽名后才能封包。物資入庫(kù)時(shí)須查對(duì)物資名稱，證件是否齊全、廠家、批號(hào)、規(guī)格、數(shù)量、滅菌標(biāo)識(shí)和日期。清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢等是否被沖洗；清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對(duì)器械裝載重量和程序選擇是否正確。（二）器械包裝查對(duì)組裝者和包裝者雙人查對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)準(zhǔn)備包內(nèi)所有的器械，并遵循相關(guān)質(zhì)量要求檢查器械質(zhì)量、數(shù)量、規(guī)格和功能并按要求正確擺放。定期對(duì)醫(yī)用熱封機(jī)密封效果查對(duì)，檢查密封封口質(zhì)量，如密封寬度≥6mm，密封平整均勻，封口處無(wú)氣泡、無(wú)裂隙、無(wú)皺褶，可采用醫(yī)用熱封機(jī)測(cè)試紙進(jìn)行測(cè)試。每批次滅菌過(guò)程中，消毒員密切觀察及準(zhǔn)確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、滅菌關(guān)鍵參數(shù)，以及所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值等。一次性無(wú)菌物品拆除外包裝進(jìn)入無(wú)菌物品存放區(qū)時(shí)，必須查對(duì)每盒（或包）中包裝與外包裝的生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期是否一致，以及中包裝質(zhì)量；抽查小包裝批號(hào)與中包裝批號(hào)是否一致，以及小包裝質(zhì)量等。 定期對(duì)清洗劑、消毒劑、洗滌用水、潤(rùn)滑劑、包裝材料等按要求進(jìn)行質(zhì)量檢查。 滅菌效果監(jiān)測(cè) 每日對(duì)真空型壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行空鍋BD實(shí)驗(yàn)，每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)，每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次，滅菌植入型器械、植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 定期對(duì)檢查包裝及滅菌區(qū)、無(wú)菌物品存放區(qū)進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)。 （4）新安裝的