【正文】 菌的產生與流行。 （一）對 主要目標 細菌耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。三級醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本機構細菌耐藥情況；要根據全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。 一、以嚴格控制 Ⅰ 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理 醫(yī)療機構要嚴格按照 《 抗菌藥物臨床應用指導原則 》 中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。 二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過 1日用量，并做好相關病歷記錄。 因此，專家呼吁： 必須嚴格控制糖肽類抗生素的使用，以延緩萬古霉素耐藥性的產生。 萬古霉素能干擾革蘭陽性球菌細胞壁合成的最終階段，耐萬古霉素的腸球菌可合成一種替代結構，用于合成新的細胞壁，使糖肽與之親和力下降，產生耐藥。現認為腸球菌糖肽耐藥性的表現型有： VanA、VanB、 VanC、 VanD、 VanE。金葡菌對萬古霉素耐藥的機制是復雜的。 但 1997～ 2022年 7月之間，臨床分離的 VISA中沒有腸球菌的耐藥基因 vanA、 vanB、 vanC、 vanD和 vanE基因，故許多學者認為金葡菌對萬古霉素耐藥與腸球菌的耐藥基因無關。 肽聚糖交聯下降， 導致非交聯性 D一丙氨酰一 D一丙氨酸側鏈增多，這些側鏈能在細胞外和萬古霉素結合， 使萬古霉素不能有效地與細胞內靶分子結合而失去殺菌能力。 Hanaki等認為，萬古霉素分子被細胞壁肽聚糖外層結合，使萬古霉素不能接觸肽聚糖合成活性部位，從而導致對萬古霉素耐藥，這一現象被稱為 “ 親密誘捕 ” (affinitytrapping)。 由此，這項研究證實了長期以來的一種猜測，即耐藥基因結構能夠從一個細菌跳到另一個細菌或通過橫向轉移來傳播，并在數小時內創(chuàng)造新的抵抗抗生素的耐藥菌株。 2022年十大城市 β－內酰胺類藥使用金額占全身抗菌藥金額比例 （％） 北京 、上海 、天津 、 廣州 、長沙 、哈爾濱 、 西安 、武漢 、南京 、杭州 十大城市平均： 摘自醫(yī)藥經濟報 樣本醫(yī)院連續(xù) 5年使用抗感染藥物金額排名 1998年排名 1999年排名 2022年排名 2022年排名 2022年排名 萬古霉素 180 168 145 124 99 左氧氟沙星 69 13 4 3 1 頭孢克洛 34 40 27 19 19 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 17 12 9 5 5 阿奇霉素 24 29 39 17 12 亞胺培南 /西司他丁 28 27 29 26 16 頭孢他啶 9 7 7 6 6 克林霉素 19 372 305 23 17 2022年上半年全國樣本醫(yī)院使用抗感染藥物分析 20221219 美國過敏和傳染病研究所研究人員在美國 《 全國科學院學報 》 上報告說，金色葡萄球菌家族里的 2817種細菌事實上都獲得了抵抗抗生素的能力。所以當抗生素濃度高到一定程度而使其他高親和力的 PBPs滅活時， PBP2a 能執(zhí)行 PBPs的功能，使細胞壁合成不受影響，從而使細菌存活，成為耐藥菌株。 繼發(fā)現密歇根州病例數月后，賓夕法尼亞州出現了第 2例對萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到 CDC證實。經過多個療程不同抗生素的治療，患者才恢復健康。在一燒傷科病房，有 6例VRE感染的患者，其中 4例死亡， 2例住院時間很長 。我國 VRE的分離率低于 5％。 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（ MRCNS和 MRSE）臨床分離率很高 ※ 2022年上海地區(qū)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測報告： 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)的檢出率為 %。在 1880份前列腺液中分離出了 304株細菌 ,其中也以CNS為主 ,占 %,說明 CNS是導致慢性前列腺炎的最常見的致病菌。 CNS為低毒力條件致病菌 ,患者感染后病情多輕微 ,非常不典型 ,因此臨床上遇到新生兒不明原因黃疸 ,也無其他明顯癥狀時 ,應常規(guī)進行血培養(yǎng)檢驗 ,以免誤診或漏診。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)檢出率為 %， MRSA和MRCNS檢出率不斷升高。 2022年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測 朱德妹 , 汪 復 , 張嬰元 中國抗感染化療雜志 2022年 8月 30日第 5卷第 4期 ?上海中山醫(yī)院 1993年 6月 ~1994年 7月臨床分離金葡菌中 MRSA占 %，其中%為 HAI。 在我國， MRSA分離率在綜合性大醫(yī)院可高達 80～ 90％ 。 ? 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 （ MRSA） ? 甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌 （ MRSE） ? 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） ? 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 （ PRSP） ? 萬古霉素耐藥腸球菌 （ VRE） （六） 具有重要臨床意義的耐藥球菌 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA） 甲氧西林對青霉素酶穩(wěn)定， 1959年應用于臨床后有效地控制了耐青霉素 G金黃色葡萄球菌感染的流行。② 國內 CAMRSA的遺傳學特點及其與HAMRSA和 MSSA的相關性 。 Hageman博士和同事們研究了來自 9個州的 17例社區(qū)獲得性肺炎病人的資料， 發(fā)現他們中的 15人(88％ )患有 MRSA感染。 美國 CDC的流行病學專家 C． Hageman MHS指出，MRSA是一種在社區(qū)新出現的可引起皮膚和軟組織疾病的致病菌，去年的流感季節(jié)它可能是引發(fā)肺炎的原因。一內酰胺類抗生素對這些感染不再是理想的治療藥物。另一份研究中 1996— 1998年的 354例 CAMRSA感染患者 ,其分離菌均經 PFGE分析確定約 84%的患者系皮膚軟組織感染 ,約 86%的菌株其 PFGE圖譜與 HAMRSA菌株截然不同 ,藥敏試驗結果 CAMRSA株較 HAMRSA株敏感。 1990至 1997年美國三級醫(yī)療機構中兒童患者 CAMRSA的帶菌率自 1%增至 8%。此后許多國家地區(qū)都有 CAMRSA感染逐漸增多的報道 ,包括英國、法國、加拿大、芬蘭、沙特阿拉伯、新西蘭、日本和我國臺灣等 。值得引起臨床根據經驗治療選用抗菌藥物的醫(yī)師們高度重視。 （三）革蘭陽性球菌 耐藥情況嚴重 研究人員按照國際標準對這些菌株進行檢測分析得知， 葡萄球菌屬 對所監(jiān)測的４０余種藥物的耐藥率 增長了１０％～２０％，腸球菌屬增長１０％～３０％。 其他革蘭陽性菌 13 株 ,占革蘭陽性球菌的 % ( 13 /675) ,分別是 :棒狀桿菌 4株 ,微球菌 4株 ,溶血孿生球菌 2株 ,奇異庫克菌 2株和陰道加德那菌 1株。 中國細菌耐藥監(jiān)測研究組 20222022年度從 14家醫(yī)院共收集革蘭陽性球菌 675株。 當抗菌藥被不正確地使用 —— 使用時間過長或過短、應用劑量過低、不適當的抗菌譜、或用于錯誤的疾病，病原體為了生存，被迫產生一些使藥物失活的酶、改變膜通透性阻滯藥物進入、制造出相應的滅活物質、改變藥物靶結構、或改變原有代謝過程，從而使細菌適應和復制的能力大大提高，形成 “ 耐藥性 ” 。 澳大利亞一名專家 8月 13日說，具有超級抗藥性的 “ 超級細菌 ” 已經感染了 3名曾去印度旅游的澳大利亞人。 ” 醫(yī)學權威雜志 《 柳葉刀 》 8月 11日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發(fā)現一種可以抵御幾乎所有抗生素的 “ 超級病菌 ” ！ 醫(yī)學權威雜志 《 柳葉刀 》 8月 11日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發(fā)現一種可以抵御幾乎所有抗生素的 “ 超級病菌 ” 。 南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布 《 探索雜志 》 稱： “ 這些液體來源于冰下 1300英尺 (約 400米 )的高鹽分湖泊。細菌耐藥性可分為固有耐藥性 (intrinsic resistance)和獲得耐藥性 (acquired resistance)。 2022年第五十八屆 WHA上指出： “ 確認遏制對抗菌藥的抗藥性是實現聯合國千年宣言中所載的，經國際商定的若干衛(wèi)生相關目標的一個先決條件 ” 。如美國因耐藥性而使抗感染每年多花 400億美元，其中僅因耐藥金葡菌所致感染每年要多花費 ，院內感染每年要多花費 45億美元。表現出幾個特點： 1) 高抗藥性 強力抗生素和抗菌藥物對該菌都不具殺菌作用 , 具有強抗藥性； 2)具有致命性 該菌可釋放致命性物質，即產生一種可溶性蛋白 (PSMs), 有 “ 分子炸彈 ” 之稱 , 由其引起的感染病死率就大大地增加； 3)還可摧毀人體免疫系統 , 其效力甚至高于 HIV。多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅， 20世紀 50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有 5000萬人被感染， 50多萬人死亡。 ?《 中國藥師 》《 中國抗生素雜志 》 編委。 ? 中國新藥臨床評價專業(yè)委員會委員。 李忠思 一、由于致病微生物耐藥 導致感染性疾病治療 重新成為世紀難題 ! 據統計，美國在 1982年至 1992年間由于耐藥菌帶來的治療困難，死于傳染性疾病的人數上升了 40%，死于敗血癥者上升了 89%，僅 1992年就有 13000人死于耐藥菌的感染， 1995年在臨床發(fā)現的葡萄球菌有 96%是耐藥菌， 1998年 60萬耐藥菌感染病人的醫(yī)療費增加 370萬美元。 這種多重耐藥金葡菌是經過長時間演化而成的。 對耐藥菌治療所需費用為敏感菌的 100倍，從而使抗感染的治療費用急劇增加。 1998年第五十一屆世界衛(wèi)生大會（ WHA）提出 ,細菌耐藥性是一個復雜問題，需要采取多種解決方法?！? 自然界微生物 抗生素（抗生物質） 殺滅其他微 生 物 抑制自身的功能活動 耐受和抵御 外來抗生物質 侵入的能力 （耐藥） 產生 具有 抗生素是微生物產生的次級代謝產物，人類將微生物產生的這種抗生物質分離提純或人工仿制制成抗菌藥用以殺滅引起感染的微生物，因此細菌耐藥性的產生是微生物的一種天然抗生現象，只要使用抗菌藥，細菌對這種抗菌藥出現耐藥就不可避免。大量使用抗菌藥迫使細菌要么適應，要么死亡，這種現象被成為 “ 選擇性壓力 ” （ selective pressure）。研究人員稱，自從冰川將這座湖泊掩蓋，創(chuàng)造了如此寒冷、黑暗、無氧的生態(tài)環(huán)境時起，這種細菌菌落已被隔離了約 150多萬年?，F有