【正文】 菌的產(chǎn)生與流行。 （一）對(duì) 主要目標(biāo) 細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。 一、以嚴(yán)格控制 Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。 二、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò) 1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 因此，專家呼吁： 必須嚴(yán)格控制糖肽類抗生素的使用，以延緩萬(wàn)古霉素耐藥性的產(chǎn)生。 萬(wàn)古霉素能干擾革蘭陽(yáng)性球菌細(xì)胞壁合成的最終階段，耐萬(wàn)古霉素的腸球菌可合成一種替代結(jié)構(gòu)，用于合成新的細(xì)胞壁，使糖肽與之親和力下降，產(chǎn)生耐藥。現(xiàn)認(rèn)為腸球菌糖肽耐藥性的表現(xiàn)型有： VanA、VanB、 VanC、 VanD、 VanE。金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的機(jī)制是復(fù)雜的。 但 1997～ 2022年 7月之間，臨床分離的 VISA中沒(méi)有腸球菌的耐藥基因 vanA、 vanB、 vanC、 vanD和 vanE基因，故許多學(xué)者認(rèn)為金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥與腸球菌的耐藥基因無(wú)關(guān)。 肽聚糖交聯(lián)下降， 導(dǎo)致非交聯(lián)性 D一丙氨酰一 D一丙氨酸側(cè)鏈增多，這些側(cè)鏈能在細(xì)胞外和萬(wàn)古霉素結(jié)合， 使萬(wàn)古霉素不能有效地與細(xì)胞內(nèi)靶分子結(jié)合而失去殺菌能力。 Hanaki等認(rèn)為，萬(wàn)古霉素分子被細(xì)胞壁肽聚糖外層結(jié)合，使萬(wàn)古霉素不能接觸肽聚糖合成活性部位，從而導(dǎo)致對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，這一現(xiàn)象被稱為 “ 親密誘捕 ” (affinitytrapping)。 由此，這項(xiàng)研究證實(shí)了長(zhǎng)期以來(lái)的一種猜測(cè)，即耐藥基因結(jié)構(gòu)能夠從一個(gè)細(xì)菌跳到另一個(gè)細(xì)菌或通過(guò)橫向轉(zhuǎn)移來(lái)傳播，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)創(chuàng)造新的抵抗抗生素的耐藥菌株。 2022年十大城市 β－內(nèi)酰胺類藥使用金額占全身抗菌藥金額比例 （％） 北京 、上海 、天津 、 廣州 、長(zhǎng)沙 、哈爾濱 、 西安 、武漢 、南京 、杭州 十大城市平均： 摘自醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 樣本醫(yī)院連續(xù) 5年使用抗感染藥物金額排名 1998年排名 1999年排名 2022年排名 2022年排名 2022年排名 萬(wàn)古霉素 180 168 145 124 99 左氧氟沙星 69 13 4 3 1 頭孢克洛 34 40 27 19 19 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉 17 12 9 5 5 阿奇霉素 24 29 39 17 12 亞胺培南 /西司他丁 28 27 29 26 16 頭孢他啶 9 7 7 6 6 克林霉素 19 372 305 23 17 2022年上半年全國(guó)樣本醫(yī)院使用抗感染藥物分析 20221219 美國(guó)過(guò)敏和傳染病研究所研究人員在美國(guó) 《 全國(guó)科學(xué)院學(xué)報(bào) 》 上報(bào)告說(shuō)，金色葡萄球菌家族里的 2817種細(xì)菌事實(shí)上都獲得了抵抗抗生素的能力。所以當(dāng)抗生素濃度高到一定程度而使其他高親和力的 PBPs滅活時(shí)， PBP2a 能執(zhí)行 PBPs的功能，使細(xì)胞壁合成不受影響，從而使細(xì)菌存活，成為耐藥菌株。 繼發(fā)現(xiàn)密歇根州病例數(shù)月后，賓夕法尼亞州出現(xiàn)了第 2例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到 CDC證實(shí)。經(jīng)過(guò)多個(gè)療程不同抗生素的治療，患者才恢復(fù)健康。在一燒傷科病房，有 6例VRE感染的患者，其中 4例死亡， 2例住院時(shí)間很長(zhǎng) 。我國(guó) VRE的分離率低于 5％。 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（ MRCNS和 MRSE）臨床分離率很高 ※ 2022年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告： 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)的檢出率為 %。在 1880份前列腺液中分離出了 304株細(xì)菌 ,其中也以CNS為主 ,占 %,說(shuō)明 CNS是導(dǎo)致慢性前列腺炎的最常見(jiàn)的致病菌。 CNS為低毒力條件致病菌 ,患者感染后病情多輕微 ,非常不典型 ,因此臨床上遇到新生兒不明原因黃疸 ,也無(wú)其他明顯癥狀時(shí) ,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)檢驗(yàn) ,以免誤診或漏診。耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)檢出率為 %， MRSA和MRCNS檢出率不斷升高。 2022年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) 朱德妹 , 汪 復(fù) , 張嬰元 中國(guó)抗感染化療雜志 2022年 8月 30日第 5卷第 4期 ?上海中山醫(yī)院 1993年 6月 ~1994年 7月臨床分離金葡菌中 MRSA占 %，其中%為 HAI。 在我國(guó)， MRSA分離率在綜合性大醫(yī)院可高達(dá) 80～ 90％ 。 ? 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌 （ MRSA） ? 甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌 （ MRSE） ? 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 （ MRCNS） ? 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 （ PRSP） ? 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 （ VRE） （六） 具有重要臨床意義的耐藥球菌 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（ MRSA） 甲氧西林對(duì)青霉素酶穩(wěn)定， 1959年應(yīng)用于臨床后有效地控制了耐青霉素 G金黃色葡萄球菌感染的流行。② 國(guó)內(nèi) CAMRSA的遺傳學(xué)特點(diǎn)及其與HAMRSA和 MSSA的相關(guān)性 。 Hageman博士和同事們研究了來(lái)自 9個(gè)州的 17例社區(qū)獲得性肺炎病人的資料， 發(fā)現(xiàn)他們中的 15人(88％ )患有 MRSA感染。 美國(guó) CDC的流行病學(xué)專家 C． Hageman MHS指出，MRSA是一種在社區(qū)新出現(xiàn)的可引起皮膚和軟組織疾病的致病菌，去年的流感季節(jié)它可能是引發(fā)肺炎的原因。一內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)這些感染不再是理想的治療藥物。另一份研究中 1996— 1998年的 354例 CAMRSA感染患者 ,其分離菌均經(jīng) PFGE分析確定約 84%的患者系皮膚軟組織感染 ,約 86%的菌株其 PFGE圖譜與 HAMRSA菌株截然不同 ,藥敏試驗(yàn)結(jié)果 CAMRSA株較 HAMRSA株敏感。 1990至 1997年美國(guó)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童患者 CAMRSA的帶菌率自 1%增至 8%。此后許多國(guó)家地區(qū)都有 CAMRSA感染逐漸增多的報(bào)道 ,包括英國(guó)、法國(guó)、加拿大、芬蘭、沙特阿拉伯、新西蘭、日本和我國(guó)臺(tái)灣等 。值得引起臨床根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療選用抗菌藥物的醫(yī)師們高度重視。 （三）革蘭陽(yáng)性球菌 耐藥情況嚴(yán)重 研究人員按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些菌株進(jìn)行檢測(cè)分析得知， 葡萄球菌屬 對(duì)所監(jiān)測(cè)的４０余種藥物的耐藥率 增長(zhǎng)了１０％～２０％，腸球菌屬增長(zhǎng)１０％～３０％。 其他革蘭陽(yáng)性菌 13 株 ,占革蘭陽(yáng)性球菌的 % ( 13 /675) ,分別是 :棒狀桿菌 4株 ,微球菌 4株 ,溶血孿生球菌 2株 ,奇異庫(kù)克菌 2株和陰道加德那菌 1株。 中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組 20222022年度從 14家醫(yī)院共收集革蘭陽(yáng)性球菌 675株。 當(dāng)抗菌藥被不正確地使用 —— 使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、應(yīng)用劑量過(guò)低、不適當(dāng)?shù)目咕V、或用于錯(cuò)誤的疾病，病原體為了生存，被迫產(chǎn)生一些使藥物失活的酶、改變膜通透性阻滯藥物進(jìn)入、制造出相應(yīng)的滅活物質(zhì)、改變藥物靶結(jié)構(gòu)、或改變?cè)写x過(guò)程，從而使細(xì)菌適應(yīng)和復(fù)制的能力大大提高，形成 “ 耐藥性 ” 。 澳大利亞一名專家 8月 13日說(shuō)，具有超級(jí)抗藥性的 “ 超級(jí)細(xì)菌 ” 已經(jīng)感染了 3名曾去印度旅游的澳大利亞人。 ” 醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志 《 柳葉刀 》 8月 11日刊登的一篇論文警告說(shuō)，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的 “ 超級(jí)病菌 ” ！ 醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志 《 柳葉刀 》 8月 11日刊登的一篇論文警告說(shuō)，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的 “ 超級(jí)病菌 ” 。 南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布 《 探索雜志 》 稱： “ 這些液體來(lái)源于冰下 1300英尺 (約 400米 )的高鹽分湖泊。細(xì)菌耐藥性可分為固有耐藥性 (intrinsic resistance)和獲得耐藥性 (acquired resistance)。 2022年第五十八屆 WHA上指出： “ 確認(rèn)遏制對(duì)抗菌藥的抗藥性是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年宣言中所載的，經(jīng)國(guó)際商定的若干衛(wèi)生相關(guān)目標(biāo)的一個(gè)先決條件 ” 。如美國(guó)因耐藥性而使抗感染每年多花 400億美元，其中僅因耐藥金葡菌所致感染每年要多花費(fèi) ，院內(nèi)感染每年要多花費(fèi) 45億美元。表現(xiàn)出幾個(gè)特點(diǎn)： 1) 高抗藥性 強(qiáng)力抗生素和抗菌藥物對(duì)該菌都不具殺菌作用 , 具有強(qiáng)抗藥性； 2)具有致命性 該菌可釋放致命性物質(zhì)，即產(chǎn)生一種可溶性蛋白 (PSMs), 有 “ 分子炸彈 ” 之稱 , 由其引起的感染病死率就大大地增加； 3)還可摧毀人體免疫系統(tǒng) , 其效力甚至高于 HIV。多重耐藥菌引起的感染更是對(duì)人類健康造成了嚴(yán)重的威脅， 20世紀(jì) 50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有 5000萬(wàn)人被感染， 50多萬(wàn)人死亡。 ?《 中國(guó)藥師 》《 中國(guó)抗生素雜志 》 編委。 ? 中國(guó)新藥臨床評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)委員。 李忠思 一、由于致病微生物耐藥 導(dǎo)致感染性疾病治療 重新成為世紀(jì)難題 ! 據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)在 1982年至 1992年間由于耐藥菌帶來(lái)的治療困難，死于傳染性疾病的人數(shù)上升了 40%，死于敗血癥者上升了 89%，僅 1992年就有 13000人死于耐藥菌的感染， 1995年在臨床發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有 96%是耐藥菌， 1998年 60萬(wàn)耐藥菌感染病人的醫(yī)療費(fèi)增加 370萬(wàn)美元。 這種多重耐藥金葡菌是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間演化而成的。 對(duì)耐藥菌治療所需費(fèi)用為敏感菌的 100倍，從而使抗感染的治療費(fèi)用急劇增加。 1998年第五十一屆世界衛(wèi)生大會(huì)（ WHA）提出 ,細(xì)菌耐藥性是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，需要采取多種解決方法?！? 自然界微生物 抗生素（抗生物質(zhì)） 殺滅其他微 生 物 抑制自身的功能活動(dòng) 耐受和抵御 外來(lái)抗生物質(zhì) 侵入的能力 （耐藥） 產(chǎn)生 具有 抗生素是微生物產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，人類將微生物產(chǎn)生的這種抗生物質(zhì)分離提純或人工仿制制成抗菌藥用以殺滅引起感染的微生物，因此細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象，只要使用抗菌藥，細(xì)菌對(duì)這種抗菌藥出現(xiàn)耐藥就不可避免。大量使用抗菌藥迫使細(xì)菌要么適應(yīng)，要么死亡，這種現(xiàn)象被成為 “ 選擇性壓力 ” （ selective pressure）。研究人員稱，自從冰川將這座湖泊掩蓋，創(chuàng)造了如此寒冷、黑暗、無(wú)氧的生態(tài)環(huán)境時(shí)起，這種細(xì)菌菌落已被隔離了約 150多萬(wàn)年。現(xiàn)有